腹腔镜治疗小儿腹股沟疝疗效体会

【摘要】 目的 评价腹腔镜疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟疝的疗效。方法 回顾性分析2013年3月～2014年1月应用腹腔镜疝囊结扎治疗56例小儿腹股沟疝患者， 对患者手术时间、术后并发症（阴囊肿胀、复发率）等指标进行评价。结果 手术全部成功完成， 与传统手术相比， 腹腔镜手术创伤小， 术后并发症低。结论 腹腔镜治疗小儿疝， 安全， 手术简单， 疗效确切。

【关键词】 小儿腹股沟疝；腹腔镜疝囊结扎术

【Abstract】 Objective To evaluate efficacy of the laparoscopic high ligation of hernia for pediatric indirect inguinal hernia. Methods Retrospective analysis of 56 cases of pediatric indirect inguinal hernia treated in our hospital from March 2013 to January 2014， all patients treated with laparoscopic high ligation of hernia. Operation time and postoperative complications were evaluated. Results All operations were carried out successfully. Compared with traditional surgery， laparoscopic high ligation of hernia is simple and mini-invasive and low postoperative complications. Conclusion The efficacy of laparoscopic high ligation of hernia is better than traditional surgery.

【Key words】 Pediatric indirect inguinal hernia； Laparoscopic high ligation of hernia

小儿腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia）是一种先天性疾病， 多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致。发病率为0.8%～4.4%， 在早产儿中更高达30%。男性多见， 右侧较左侧多2～3倍， 双侧者少见， 约占5%～10%， 为小儿外科常见的疾病之一[1]。疝囊高位结扎是公认的手术治疗方式， 但存在手术创伤大， 术中有损伤精索血管、输精管等风险的缺点。腹腔镜下疝囊高位结扎治疗小儿疝， 手术创伤小， 并发症低， 已经取得广大普外科医师的青睐。现将西峡县人民医院近期开展的腹腔镜治疗小儿疝体会介绍如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 患儿均以腹股沟区可复性包块为主要症状入院， 本组56例患儿， 男52例， 女4例；1.6～6岁；平均（3.5±0.9）岁；均为腹股沟斜疝。纳入标准：可复性疝；排除标准：复发疝、滑动疝、嵌顿疝、巨大疝， 精索鞘膜积液， 嵌顿疝。

1. 2 手术方式 术前要求患儿排尽小便。采取气管插管全麻， 垫高臀部， 采取头低足高体位， 身体向健侧倾斜15°， 建立CO2气腹， 气腹压维持在6～8 mmHg之间， 观察孔选择脐缘5 cm切口， 置入5 mm腹腔镜， 平脐左侧或右侧3 cm切口为操作孔， 进镜探查， 先明确内环口位置、大小， 有无内容物嵌顿、大网膜粘连、隐匿疝等情况。必要时可牵动睾丸精索， 判定内环口位置。在内环口体表投影处取1 mm切口， 疝穿刺针（鞘及针芯组成）带7号丝线穿入， 穿刺至内环口腹膜外， 辨清腹壁下血管、输精管、精索血管， 在抓钳协助下穿刺针在腹膜外间隙潜行， 行内环口内、外半圈缝合， 缝完内侧半圈后， 突破腹膜， 在抓钳协助下把线头留在腹腔内， 退出穿刺针， 同一针孔内进针， 缝合外半圈， 并缝合部分脐内侧襞， 覆盖内环口， 同一针孔拉出尾线， 收紧并体外打结， 线结埋于皮下， 腹腔镜下明确疝囊高位可靠结扎， 对于内环口较大， 行二重荷包缝合。收紧荷包线前， 助手挤压阴囊或会阴部， 排尽远端疝囊内积气或积液。终止气腹， 切口无需缝合。

2 结果

本组56例患儿均手术成功， 正常出院。手术时间：单侧32～50 min， 双侧50～75 min。术后无阴囊水肿、血肿、切口感染、切口疝、睾丸萎缩等；住院时间均为3 d。随访3个月未见复发；1例出现线结排异， 术后1个月取出线头后痊愈。

3 讨论

小儿腹股沟疝发生是先天性因素（遗传因素）和后天性因素（环境因素）共同作用的结果。腹膜鞘状突（Nuck管）未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础， 腹腔内压力增加是腹股沟疝的促发因素， 腹壁薄弱并非其主要病因[2]。小儿在发育过程中， 可逐渐强壮而使腹膜加厚， 因此单纯疝囊高位结扎可获满意疗效， 无需行疝修补术。

传统手术需逐层解剖腹股沟管、精索等， 游离近端疝囊， 必然对周围组织形成一定的损伤。一些肥胖、复发疝、疝囊小的患儿， 解剖及术野不清楚， 增加损伤输精管、精索血管的风险， 术后易发生阴囊积血、睾丸下降不全、睾丸萎缩等。为了更好的显露术野， 一些外科医生选择延长切口， 增加手术创伤， 术后切口瘢痕大。研究表明， 传统手术术后疝复发率为1.0%～2.5%， 睾丸萎缩发生率为2.6%～5% [3]。

腹腔镜治疗小儿疝， 内环口及内环口周围的血管、输精管等清晰可见， 操作简单、安全， 存在以下优势：①腹腔镜在腹部只需二个5 mm切口， 术后几乎不留瘢痕， 与传统开放手术3～6 cm切口相比， 创伤明显减小， 术后美容效果好。②术中可同时探查有无合并对侧隐匿疝， 并可同时处理[4]。研究表明， 小儿双侧疝发生率在10%～20%之间， 小儿单侧疝有25%～50%的可能合并对侧亚临床的隐匿疝[5]。③由于在腹腔内环口操作， 不解剖腹股沟管， 损伤精索血管及输精管等组织可能性大大降低， 并且达到了真正意义上的疝囊高位结扎， 符合小儿疝治疗原则， 预后更加确切， 复发率降低；术中未剥离疝囊， 创面出血减少， 术后发生阴囊血肿、萎缩性睾丸炎几率降低。④手术在腹腔镜引导下， 视野清楚， 操作简单化， 安全性提高， 有利于外科医生掌握。

本院治疗56例患儿， 均选择6岁以下患儿， 疝内容物不降入阴囊者优先选择， 均手术成功， 治疗效果较好， 体会如下。①CO2气腹压应根据小儿年龄调节， 一般为1.46～1.73 kPa， 以视野暴露满意为准， 小儿的腹腔间隙小， 操作空间狭窄， 维持良好的气腹是手术安全的保证， 术前排尽小便， 使膀胱空虚， 避免损伤膀胱。②torcar的放置：观察孔放置在脐部， 尖刀切开皮肤后， 切开腹白线， 进torcar要缓慢， 也可选择开放法放置， 减少意外损伤肠管、血管可能。操作孔在腹腔镜引导下放置， 避开腹壁大血管， 器械进出在镜头引导下进行， 术毕缝合腹白线， 避免切口疝发生。③操作钳的配合：术中采取提插式方法， 抓钳提起内环口周围腹膜， 协助穿刺针在腹膜与输精管、精索血管之间的疏松组织之间造成间隙， 针在其间隙内穿行， 只缝合内环口周围腹膜， 避免缝扎输精管等组织。④内环口缝扎一周后， 应用脐内侧皱襞覆盖内环口， 起到双重加固的作用， 减少术后疝复发几率， 对于内环口较大患儿， 可行内环口双重荷包缝合。⑤手术时间长， 考虑与带鞘疝穿刺针穿刺时进针困难有关， 可能因针外鞘与内鞘之间存在间隙， 进针过程中连带周围筋膜组织， 阻挡顺利进针， 后来采用旋转的进针方法， 明显加快了进针速度。其次与操作熟练程度有关。

总之， 与传统方法相比， 腹腔镜疝囊高位结扎治疗小儿疝， 内环口清晰可见， 操作在腹腔镜引导下进行， 可避免损伤血管、输精管等组织， 而且同时检查和发现另一侧是否存在隐性疝， 操作简单化。虽然刚开展时的手术时间较长， 但手术熟练程度提高后， 单侧疝手术时间可缩短在15 min以内。腹腔镜术后患儿恢复快， 切口美容效果好， 复发率低， 在把握好适应症的前提下， 值得在基层医院广泛开展。

参考文献

[1]李正，王慧兰，吉士俊.实用小儿外科学.北京：人民卫生出版社， 2001：531-535.

[2]吴在德，吴肇汉.外科学. 第7版.北京：人民卫生出版社， 2008.

[3]刘嘉林，周汉新，于小舫，等.腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环缝合并疝囊高位结扎的建立与评价.中华小儿外科杂志， 2006， 27： 277-279.

[4]Chean WK， So JB， Lomanto D. Endoscopic exlraperitoneal inguinal hernia repair. a series of 1 82 repairs. Singapore Med J， 2004（45）：267.

[5]马颂章.无张力疝修补手术的进展.中国实用外科杂志， 2000， 20（9）：564-565.