肺心病21例诊治体会

摘 要 肺心病在西北地区发病率高，故熟练掌握肺心病的诊治有着重要的意义。诊断应把握患者有多年慢性支气管炎病史、慢性阻塞性肺气肿的特征及心功能障碍等临床表现和症状。治疗根据肺部原发病的病因采取抗炎、解痉、平喘、祛痰、止咳，对心功能不全的治疗应以利尿、强心、扩血管治疗。体会则通过病史、症状、体征、辅助检查的认真分析，早发现、早诊断、早治疗，可使患者早日康复。

关键词 感染 慢性支气管炎 肺 顺应性 氧分压 二氧化碳分压 毛细血管床 肺动脉高压 右心室肥大 心功能不全 肺心病

肺心病是由于肺、胸廓或肺动脉血管性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，进而使右心室扩张或肥厚伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。由于西北气候环境的影响，是此病的高发区，因此，熟练掌握肺心病的诊治，为减轻患者精神肉体上的痛苦、经济上的负担有着重要的意义。为提高本病的诊治，2009年12月～2010年10月收治肺心病患者21例，体会做如下分析。

资料与方法

21例患者中，男18例，女3例，年龄47～83岁，多数在60岁以上，有慢性咳嗽、咳痰、气喘的病史4～15年，均连续2年或2年以上，每年持续发病3个月。病初就诊时多诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺结核等。

诊断：诊断应根据病史、临床表现、体格检查、影像检查、心电图检查、血气分析和肺功能检查后，经过综合分析有慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿排除其他肺胸疾病引起的心脏病，同时由于长时间的肺动脉高压而至，右心室肥大或右心功能不全，排除先天性心脏病和左心病变引起者便可确诊。

临床表现：当肺心功能代尚期时，可有长期的慢性咳嗽、咳痰、哮喘病史，并有乏力、呼吸困难、紫绀、心悸等缺氧表现。当肺心功能失代尚期时，可有呼吸功能不全表现如气喘、紫绀、乏力、心悸、头痛及肺心脑病的症状如烦躁不安、谵妄抽搐、球结膜水肿、昏迷等。心功能不全可有双下肢水肿、气促更加明现、心悸、食欲不振、上腹饱胀、恶心、呕吐、尿少等征。

体格检查：肺心功能代尚期时可有肺气肿如桶装胸、语颤减弱、叩诊过清音、肺浊音界下移、听诊呼吸音减弱伴有啰音或孝鸣音、心音遥远、心尖搏动下移、唇紺、杵状指。

血气分析及肺功能检查 动脉血氧分压低于60mmHg，动脉血二氧化碳分压高于50mmHg。肺功能为阻塞性通气功能障碍，肺活量下降，残气量增多，肺的顺应性及弥散功能均降低。

影像学检查：主要表现为慢性肺胸疾病，肺动脉高压及右心室肥大的征象：①右肺下动脉干扩张；②肺动脉中段突出或其高度＞3mm；③中心肺动脉扩张与外周支纤细；④圆锥部显著突出或其高＞7mm；⑤右心室肥大。

心电图检查主要包括：①额面平均中轴≥90°；②重度顺钟向转位；③肺型P波等。

血象检查：血红蛋白和红细胞因长期缺氧而增多，白细胞计数和中性粒细胞在肺部感染时可升高。

病理变化：慢性肺心病的病因虽可不同，但其发展过程是共同的，均因缺氧而致肺动脉压力升高，右心负荷加重，最后发展为右心功能不全。其中肺动脉高压的形成是发生此病的病理。由于阻塞性肺气肿的形成，使肺的换气功能障碍，严重者引起缺氧和高碳血征，缺氧使小动脉痉挛，这是产生肺动脉高压的主要原因。此外肺泡内压增高压迫肺泡壁毛细血管以及肺泡壁的破裂造成毛细血管床的减少，加重肺动脉高压。又因由于肺循环阻力增大，右心室发生代尚性肥大，久之肺动脉高压超过右心室的泵血能力时，发生右心功能不全。

治疗方法：卧床休息，限制水钠摄入。控制感染：对未曾用过抗生素者首选青霉素、链霉素并及时做痰涂片、细菌培养及药敏试验，感染严重者可用红霉素与丁胺卡那霉素或氨苄青霉素、与邻氯苯甲异恶唑青霉素合用。在应用3～5天后无效者，可按药敏结果用药，如为溶血性链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌可先用青霉素G，对大肠杆菌、流感杆菌、可选氨苄青霉素，对肺炎杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌、沙雷氏菌可用庆大霉素，对肺炎支原体、军团菌则可用红霉素，对有厌氧菌感染者可用甲硝唑类药物。局部可雾化吸入用药，如青霉素20～40U或庆大霉素4U雾化。

吸氧：应低流量吸氧（1～2L/分）。因呼吸衰竭造成的二氧化碳储溜时呼吸中枢处于抑制状态，此时呼吸主要靠缺氧刺激颈部化学感受器来维持。如果采用高流量吸氧，缺氧迅速解除会导致呼吸停止。

改善通气功能：静滴氨茶碱以每公斤体重0.5～1ml/小时。该药具有扩张支气管平滑肌，降低肺动脉压，增加呼吸肌收缩力及呼吸性疲劳等作用。另外可口服舒喘灵或博利康尼等。排痰可用氯化铵、中药化痰止咳冲剂等以通畅呼吸道，同时配以雾化吸入以湿化气道，稀释痰液以利咳出，雾化液中加入2%的碳酸氢钠或痰易净5ml。

心力衰竭的治疗：首先使用利尿剂主要原因减轻右心前负荷，纠正心衰。常用双氢克尿塞片25ml或连用安体舒酮片20ml，2～3次/日，根据水肿轻重来定。一般不宜长期使用，应严格监测电解质。其次，血管扩张剂的使用，如酚妥拉明能扩张小动脉，降低肺动脉高压，减轻心脏后负荷，且能解除平滑肌痉挛。用法：10～20ml加入10%葡萄糖500ml中静滴。最后使用强心剂具有增加心肌收缩力，提高心脏排出量。但由于缺氧、感染及肺动脉高压造成的心肌损伤对洋地黄类强心剂易引起中毒，因此应严格掌握用药指征及剂量。故临床多用非洋地黄类强心药物如多巴胺、多巴酚丁胺，因其具有正性肌力作用，增加心肌收缩力，还可扩张周围血管，降低外周阻力。用法：常用剂量每分钟2.5～10ml/kg，1次/日静滴。

肺型脑病的治疗同呼吸衰竭的治疗基本相同，原则是改善通气，控制高碳酸血症，纠正缺氧，在呼吸通畅的基础上使用呼吸兴奋剂，常用尼可刹米0.375～0.75ml加入5%葡萄糖250ml，每2～4小时1次。山梗菜硷3～9ml肌注，3～4次/日，与尼可刹米交替使用疗效较好。脑水肿时可使用脱水剂，一般不主张使用，因其随可降低颅内压，但会使血液浓缩，加重电解质和酸碱平衡。镇静剂可用10%的水合氯醛，10～15ml/次，保留灌肠。

治疗评定：①显效：临床症状消失，呼吸功能恢复，心功能改善Ⅱ级。②有效：临床症状改善Ⅰ级。③无效：临床症状、呼吸功能、心功能均无改善。

结 果

显效5例，有效14例，死亡2例。有效率66.6%，总有效率90.4%，无效率9.6%。

讨 论

在思想方面：应对肺心病患者引起重视，因肺心病患者80%以上是年老体弱，且病情复杂。一般合并有其他系统的慢性疾病如肺结核、冠心病、高血压、胃溃疡、风湿关节炎、风湿性心脏病等。故在治疗中应主次分明，以免延误治疗危及生命。

诊断方面：肺心病在心力衰竭出现之前的早期诊断易忽视，因此在诊断时应把握：①慢性患胸肺病史或有明显的肺气肿特征；②气喘、发绀能除外其他心脏病者或无其他原因解释的神志改变；③剑突下明显增强的收缩期博动或三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩杂音；④肝大压痛明显，肝颈静脉回流征阳性或踝以上水肿，颈颈静脉怒张。其中第1条与2～6条中，任意1条出现，可诊为肺心病。

治疗方面：支气管感染是造成呼吸道狭窄阻塞导致肺的通气、换气功能障碍是形成呼衰的重要原因，因此呼衰的治疗原则首先是控制感染，通畅呼吸道，改善通气功能及氧疗。一般情况通过控制感染，改善通气，纠正呼衰，常能使心功能得到纠正，但病情严重者需应用利尿剂、扩血管药及强心剂并纠正酸碱平衡和电解质紊乱。

因肺心病患者多是年老体弱，机体免疫力下降。故在治疗时，给予相应的增强体质治疗，如氨基酸注射液、冬虫夏草、成分输血等。对合并有其他系统疾病的应及时会诊治疗。

治愈出院后，应定期随访。积极预防呼吸道感染如在开春入秋之季，注射支气管疫苗或核酸注射液等药物可提高免疫功能，同时坚持早晚用冷水洗脸擦身等耐寒锻炼，并做升膈或缩唇呼吸锻炼以改善通气功能。一旦发生感染，则及时就诊以控制感染，从而达到防止病情加重的目的。

参考文献

1 陆再英,钟南山,主编.内科学.北京:人民卫生出版社,2008:91-97.

2 柏为民.慢性肺心病心衰治疗.临床荟萃,2001,16（23）:1075-1076.

3 陈文彬.血流动力异常药物治疗.中国实用内科杂志,2000,3:135-137.