42例腹部手术后肠瘘治疗体会

【摘要】 目的：探讨肠瘘发生机制，研究肠瘘发生后的综合治疗方法，指导临床对肠外瘘的处置。方法：选取笔者所在医院普外科2000年11月-2015年1月腹部中大型手术后并发肠瘘42例患者作为回顾性分析对象，根据患者的实际情况，采取不同的治疗方法，观察并分析治疗效果。结果：35例行保守治疗，1例死亡，2例病情迁延在病情好转后要求转上级医院，7例手术后痊愈。总体治疗有效率为92.86%。结论：在肠瘘患者中，大部分患者可采非手术治疗获得痊愈，关键是保持引流通畅，合理均衡的胃肠外营养，合理使用抗菌药物以及恰当的确定性手术。

【关键词】 肠瘘； 腹部手术

中图分类号 R656 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）15-0116-03

肠瘘在腹部外科临床中属于一种严重疾病，可累及全身多个脏器。它常常见于各类腹部外科手术后的并发症，目前死亡率高达5%～20%[1]。大部分肠瘘发生和患者腹腔感染及腹部手术存在一定相关性 [2]。本文总结笔者所在医院及外院转入普外科的42例腹部手术后并发肠瘘患者，根据患者实际情况制定合理诊疗方案，采取以保守治疗为主的综合治疗措施，提高治愈率、减少医疗费用、缩短住院时间，取得了良好效果，现将诊治情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2000年11月-2015年1月笔者所在医院行腹部中大型手术后的病例，其中笔者所在医院术后并发肠瘘20例，下级医院腹部手术后转入22例，病例总数42例，其中男27例，女15例，年龄21～72岁，平均（47.6±2.8）岁。发生时间为术后3～9 d，平均5.2 d。其中小肠瘘38例，大肠瘘4例；高位肠瘘11例，低位肠瘘31例；高流量瘘9例，低流量瘘33例；管状瘘32例，唇状瘘10例。有6例患者胃手术后出现的胃肠吻合口瘘（其中胃癌根治术4例，胃大部切除术2例），29例患者为肠梗阻术后（包括阑尾化脓穿孔形成弥漫性腹膜炎致小肠梗阻手术6例），2例患者为结直肠癌根治术后，5例患者为腹部外伤术后。患者主要表现为：持续性腹胀、腹痛、间断高热，同时可见胃肠液经瘘口流出。合并存在弥漫性或局限性腹膜炎、营养障碍、水电解质及酸碱平衡紊乱。

1.2 诊断标准

高流量瘘的界定标准为患者腹腔引流量超过500 ml/d，反之则纳入低流量瘘。对于高位瘘界定为胃十二指肠及空肠距Treitz韧带100 cm 范围所发生的肠瘘，反之则为低位瘘（包括4例大肠瘘）[3]。

1.3 方法

1.3.1 诊断方法 患者的确诊主要依据腹部手术史及临床表现，同时结合腹部彩超、全消化道造影检查，28例患者口服有稀释美兰溶液加以辅助诊断。所有入院的患者均给予水溶性造影剂进行全消化道造影检查，目的在于明确肠瘘的发生的位置、大小、数量多少等。

1.3.2 治疗方法 所有入院患者均在入院后及时禁止饮食、补充能量、水份及电解质，防治感染、引流、减压并营养支持等。（1）保守治疗。所有的入选病例中，35例采取保守治疗，方法为立即胃肠减压、绝对禁食，外瘘口附近设置引流管进行腹腔引流，对外瘘口周边的皮肤涂抹氧化锌软膏进行皮肤保护，注意患者水电解质供给，每日液体量应保持酸碱平衡，每日液体量为生理需要量（2000～2500 ml）+继续损失量（根据瘘口引出量的多少决定）+额外丢失量（如发热患者、气管切开患者增加500～1000 ml/d）。肠瘘早期以及高流量瘘患者行生长抑素3 mg/12 h持续泵入。行TPN（完全胃肠外营养），给予卡文1440 ml/d（或1920 ml/d，根据患者能量代谢情况计算后确定），部分患者在1～2周后转为TEN，给患者补充热卡值为104.5～125.5 kJ/（kg·d）的非蛋白质热量以及15 g/（kg·d）的蛋白质。发热及白细胞升高，考虑存在弥漫性腹膜炎及全身感染患者行头孢三代+奥硝唑抗感染治疗（必要时根据血培养或腹腔穿刺物细菌培养结果决定），合并真菌感染者给予氟康唑抗真菌治疗。对于瘘口宽大引流不畅者，给予床旁持续负压吸引（行自制的双套管持续进行负压吸引，使得瘘液得到充分引流，将腹壁切口应用无菌薄膜进行封闭，确保切口干净，然后涂以氧化锌软膏，避免出现皮炎）。常规对患者每2天进行一次血尿素及肌酐、血糖、血电解质、血红蛋白的检查，每1周进行一次肝功能的检查，每周进行营养评估。（2）手术治疗。患者腹腔污染严重，或瘘口持久不愈合（共7例，6例为唇状瘘），需进行再次手术或限期行确定性手术。本组病例中瘘口不愈合时间长达10 d～11个月，平均2.8个月。手术方式根据患者实际情况确定，其中行病变肠管切除肠吻合术5例，行关闭十二指肠残端胃肠再吻合术1例，病变肠管切除+肠造口术1例。

2 结果

35例行保守治疗，1例因严重腹腔感染继发肺部感染引发脓毒血症而死亡，2例病情迁延在病情好转后要求转上级医院（均为保守治疗患者），7例手术后痊愈，总体治疗有效率为92.86%。

3 讨论

肠瘘出现的原因有很多，但主要是继发于腹部中大型手术之后，大多发生部位的胃肠吻合口处。通过分析总结，参考相关文献[4]，其主要原因有：（1）吻合口炎性水肿或感染，主要是因为腹腔的肠内容物污染继发腹膜炎所致。（2）吻合口血供不足。腹部中大型手术患者往往伴有较严重的失血，贫血在此类患者中相对常见，贫血的吻合口的生长愈合产生巨大负面影响。（3）吻合口及其附近肠管的张力过大。腹部手术后肠管蠕动减慢，肠腔积气常见，或者继发术后早期炎性肠梗阻[5]。（4）吻合口缝合不当。吻合的器械及缝线的选择，缝合针距的大小，操作人员的经验等因素均有影响。（5）腹腔肠管损伤的漏诊及腹腔引流管的放置不当。尤其是腹部外伤后的探查需仔细认真，避免漏诊。腹腔引流管的放置应尽可能接近吻合口，同时要考虑腹腔低位引流的原则。

保守治疗对于肠瘘患者非常重要。归纳其治疗原则有下述几点：（1）纠正内稳态失衡；（2）重要器官功能的维护；（3）加强瘘口管理；（4）合理得当的营养支持；（5）控制感染；（6）防治并发症。营养支持在是肠瘘治疗中具有十分重要作用，一般分为肠内营养、肠外营养。肠外营养（TPN）能够降低胃肠液分泌，改善全身营养状况，使各器官功能恢复，有利于感染控制。TPN应用得当，会促使大多数肠瘘患者无需手术治疗即可自愈。在对患者使用充分引流和冲洗以及进行营养支持的基础上合理使用抗感染类药物可以达到有效控制感染的目的。因为感染失控，会引起多种器官功能障碍的综合征（MODS），常常是直接导致肠瘘患者死亡的重要原因。等到患者的感染得到控制以后，应停止使用此类药物，减少不必要的耐药菌的产生。还可增加治疗失败的风险[6-7]。

虽然在肠瘘的诊治上，手术的技巧及器械设备方面都有了长足的进步与发展，但肠瘘仍然是腹部外科医师不可回避的话题。目前仍然是腹部外科中较多见而且严重的并发症。若治疗不及时，患者往往出现严重的全身感染、脓毒血症、水电解质及酸碱平衡严重紊乱失调而死亡，本组病例中的死亡患者即为此种原因。

在早期的诊断上应当依据患者的手术和外伤以及感染等病史、临床的表现以及相应的影像等检查，诊断大多没有困难。腹部彩超等检查可以了解患者的腹盆腔有没有积液和其位置、积液量和其周围的脏器及组织关系。全消化道造影则有利于进一步地明确瘘口的位置及大小，从而方便放置管引流。充分的引流和冲洗能够有效控制感染，减少漏出物在患者腹腔内的积蓄，降低腹腔感染和对组织的腐蚀程度，从而为有效地控制感染而创造条件，甚至能够促进瘘口自大变小而最终自愈。本组病例中保守治疗者32例均行自制的双套管负压引流，快速地清除漏出物，引流成功且有效，非常有利于瘘口的愈合，可以大大缩短瘘口愈合时间，降低患者住院费用。

在手术治疗的策略上，可以分为非确定性手术与确定性手术两种。前一种是针对治疗患有腹膜炎而进行引流的剖腹探查手术，增加肠道营养而做的肠造口手术等。部分恶性肿瘤患者可以考虑行永久性肠造瘘，这对于术后肿瘤的复发导致肠梗阻也有一定的预防作用，患者及其家属也比较容易接受。非确定性手术主要目的在于充分引流，控制感染，为瘘口的愈合创造条件。本组资料中有2例结直肠的老年患者，及时进行了永久性肠造瘘术，获得满意疗效，及时挽救了患者生命。针对长久不能自愈的患者，那么使用确定性手术可以说是最佳的治疗方法。但患者进行确定性手术时，手术时机的把握至关重要。具体手术方式如何选择，则根据患者的个人情况，往往也是先保守治疗，控制感染，营养支持，等待瘘口溢出量下降后再考虑手术[8]。

参考文献

[1]黎介寿.肠外瘘[M].北京：人民军医出版社，1996：1-3.

[2]吴敏，包木仁.胃肠手术后并发肠瘘30例临床研究[J].中国医药指南，2013，11（22）：175-176.

[3]刘传渊，夏来阳，施彦，等.肠外瘘的诊治进展[J].江西医药，2014，49（6）：557-558.

[4]任建安，蔡晓敏，姜军，等.肠外瘘早期确定性手术的临床研究[J].中华外科杂志，2001，39（3）：191-194.

[5]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.

[6]颜璟，杨映弘，吴艳军，等.早期确定性手术治疗小肠瘘[J].中国普通外科杂志，2012，21（10）：1315-1317.

[7]任建安，黎介寿.重视肠瘘的早期诊断与快速治疗[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（4）：279-280.

[8]何聪明.早期确定性手术在肠外瘘治疗中的应用[J].中外医学研究，2013，11（3）：138-139.

（收稿日期：2015-01-02） （编辑：何玉勤）