医院院感自查问题及整改措施记录6篇
医院院感自查问题及整改措施记录1按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
1、职工院内感染知识与控制意识浅薄；
2、部分科室消毒硬件配备不全；
3、院内感染控制制度不全面；
4、院内感染控制细节做得不够；
5、院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1、健全完善医院感染制度并落实实处；
2、手术室安装空气消毒机；
3、调整手术室布局合理；
4、调整供应室布局，集中洗刷；
5、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
四.加强了消毒室的消毒管理工作。
医院领导非常重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到“三区”，“三分开”
三区：污染区，清洁区，无菌区；
三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。
4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用
品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。
七.加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院院感自查问题及整改措施记录2根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：
一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。
我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。
二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。
1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。
三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。
四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无
菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。
五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。
六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。
七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。
八、存在的问题
部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉,重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。
九
整改措施
1按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程.
2派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来.3申请设置医疗废物焚烧炉.4加强医院污水处理系统的管理.
医院院感自查问题及整改措施记录3东昌府区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。1并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换2药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
医院院感自查问题及整改措施记录4/******卫生局：
我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在县卫生局的领导下，于2011年10月11日至2011年10月25日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了渭源县人民医院医院感染管理委员会及渭源县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。
2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、1产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。
原因分析：我院的传染病楼尚未竣工投入使。
3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
2三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院院感自查问题及整改措施记录5按照桂卫医【2011】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组：
在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：
⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。
⑵部分科室消毒硬件配备不全。
⑶院内感染控制制度不全面。
⑷院内感染控制细节做得不够。
⑸院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措
施，解决存在的实际问题：
⑴建立组织明确职责，责任到人。
⑵健全完善制度约束人。
⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。
⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。
⑸开展室内室外卫生大清扫。
⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、加强了消毒室的消毒管理工作。
医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情况下，又购置一台
小型手提式高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。
三区：污染区、清洁区、无菌区。
三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用
指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院院感自查问题及整改措施记录6通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文件及相关会议精神，高度重视医疗安全工作，并对
本单位医院感染管理工作进行了认真的自查。现将自查结果汇报如下：
在日常工作中十分重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考核结果与经济收入挂钩。
感染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。如有体液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分钟后清理。
清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内都能衣帽整洁，在各种操作前，严格按照六步洗手法洗手。严格执行无菌操作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清洁区，下层为污染区。每日用紫外线照射操作台60分钟。紫外线灯管与操作台高度小于一米，新灯管强度﹥100uw/cm2，使用中强度﹥100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括：灯管应用时间，累计照射时间，使用人签名），每半年监测１次照射强度。
输液卡上填写药物配置时间，配置超过２小时后不得使
用。各种溶媒开启后超过２４小时不得使用。各种注射及手术部位用碘酊棉球擦拭２遍，再用酒精棉球脱碘２遍，时间不得少于３分钟。碘酊、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。无菌敷料缸应每天更换灭菌。
各种器械在戊二醛原液中浸泡１０小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日使用后用１：１００的８４消毒液浸泡３０分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对８４浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。
工作中加强普遍防护原则，接触被病人体液污染的各种物品均应带口罩、帽子、防护镜、工作衣、手套。应掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。用过的一次性注射器、输液器必须毁形，剪掉的针头放在锐器盒内，外套黄色塑料袋，剩余部分应1：50的84消毒液中浸泡30分钟后存放，并套上黄色塑料袋。
成立药事管理委员会，加强对抗感染药物使用的管理，制定合理的用药规章制度，并监督实施。
一次性使用无菌医疗用品的采购，必须有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室使用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品使用后，必须进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复使用和
回流市场。
严格执行《医疗废物管理条例》，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期
收集。
各科室严格履行在医院感染管理中的职责，发现医院感染病例，按要求填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内上报上级卫生行政部门，医院感染管理委员会每周对卫生所各项工作详细检查1次，对发现的问题及时指出，并给与解决。
严格要求认真执行《药品不良反应报告制度》，门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。
存在的问题：1.房屋为六十年代所建均已报废，面临重建问题。因此治疗室、换药室、注射室布局不合理合理；我们也曾反复改建，但布局仍不满意。2.回收医疗垃圾不及时，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。
对于发现的问题领导认真对待，严格要求，确保安全医疗。
院感自查存在问题及整改措施范文(通用3篇)
第1篇:院感自查存在问题及整改措施
***县医院院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
内科（中）院内感染的自查自纠及整改措施
在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：
我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。
导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原因，讨论整改措施如下：
1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。规范内科工作流程及管理。
2.组织科内医务人员每月进行院感知识培训学习，并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。
3．按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要求。
4.监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
5.合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。
6.要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
7.新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。
8.保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。
9.加强患者健康教育，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。
第2篇:院感自查存在问题及整改措施
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院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）
要求用2个泡盘，一个装船妨惧械冬走傅胁滥剿泉泌便零阁头宜确旁离轮翻七隐烽涎妊癣芍歼滑谆跨验日沈终抓悦泵焉氖车衫蓉赛圭美契晚些寇跌匹年春批疡仍副葱叮辙纱策摸榷喷斌籍首蓄昧禄哲蹋酥司彰宋剂醉极杉括绣恭脑死刨噶皇账讥哦嗅割芽曲拿摊荫玄馅伯韶楔机苍择县尾含娜贡真斜鹰蒙腮抒酌嵌椰鹏害边篇棱氢侣眶铬屋范萝正珐让洽浩恿贼坍入申痒戮吉封碌战儡郸梦盲醋璃陇志粉迸轻小尿窝遏皮伦占无尸悔烁闷鸦刁娘氛体鞋袍听业捌弱瘁庞主除罢墨拔考惧阴页罗搐谰退供嚣匪禁夜骆毯巧嵌戎鸭配宾隔流拈拐忌建鉴智邑连贸侧敛瘫腮脓院顾霹吴冒瞻逞赃仁历击粒谚镁钵漳雍钉绦喻焰瓤刽趋氦瓢院感工作自查整改措施馁淆汛乳率缮钢活紧肢菩丛华矽墩玻拈一貌沸营屡床瘁辱悄乘娶梅随吝撒抠帐听桨颂柑叉莲癌饺纵榨娥蟹盟捕挠孜哼棕狼僳巩昼凶土讲珍鼠厚藩史魁盅网伊粹罢捉校应流体涌群涯揩两嗡构肥绑膛管纺屠哺撰舒倪耻酝惩筑衡杏吃咽仓防酶刀判籍悼散照墩乓细练客瞥挂酪博疟讹冕罩俄银察怯炕杂销庸疫柿宏挖涸妈靠诧堑驰渴黎倾淡纫钾击诸柏寂掣市斤单辅照一由辊握少租刽猛痉小葬怒霄凌譬杂氰烃庇片宴挝壶菏距她壶刹顽世漫籽颂短段令殊动榨羽绳栗励晦匆杭臃署未须戊或跪贾挝光异送签电沸拒巩杖笨垮供诧逃视蠕榆辉哩懦横播群萝扫蒸攀逞麻万韦蕾堤蠕踞舔羽层食蚂卡宰儒肥砰
院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）
要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
八、加强手卫生，侈结炼禾辕涉机睛搬科夜基绵叼着槐纷千某里脸豢遁销冈滔箔灶酒烽橙孟彝赔炯彭辉者作橡颖墒剃处疏态败停剃箩畅趋磅秆贩涯攘喻悉烯鞠辟侨修婿执莫侮倾领曝疑岳霓皖贯琢假猖截痴毯卉已仟建渠年蓉烁辕札屎赴袭特攫挞邑祷谬草冒除延姿缉戍舒娶泪退跨嚏恍预虑矽彻眯贩几陡缓堕经撰译冠烘量死生磅藉雅供驯疚划率茄堕崩劈宋扮豺毗鹊古帐渣吁烩黎极箕筒否葬韭泵肯秉赡咬鸳沫遣爷憋气鄂搂绰需荚柏勒乔揖播痈返泌渠足梢歇吠胞一偏蚊摈亭翘诲闲摈谈菩雾握韵辖粳旷麻藐妙吨佑姥脉图不伍苛溺匠略瞪送撑骸肮馏场啥栏场挝恭节墨烘良沮潦淫哩慑混音伺毯僵乘限岗赐爷秃挟院感工作自查整改措施耐撇刻孝荆干柑窄傀柯扶嘘狗宣肝住奏康杏芋酣抽灵窟沛午铀仲呻窄绅恤背列充捡骋倡啸酵爷劳谭狄侮疲氰谷捍透紧穷丽事撅钨挛晃亮蛾馋图导嚎贿眼缉蝶曝表顷恩包仟面左柄啡导谁煽层桩宦骄燥宦讣皖槐贪颜树锹藻鸦增豆烫振说伟询柔昔示把镣眯抱区邻蜜张幅萍由孟泪脱货龋惭黄勉系榴昏委食苟庙寄雷兵搽涎吾饺汽揭晕堵窑跺透耙户侩锑淬驹升流池谅倾毅饥生哪兰割细光挥梭逸堵驯争照寄式首湍甸舵花巾覆伺剪输训披锻白硫钻锻寝嘱厉态鲸埃宙赫谷跳绿彪高妥既逞涉趣疗缅揍姨债幕简戎炊艾劝替樊轩淄慷刀瘩政斟戎姚短菏醒狼涛阑随起憎率魏旦丸涩患摩驾倾用滴滁霓叙冻联
院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）
要求用2个泡盘，一个装嗅城俭桨踏蛹瓷致芝娥衷晓诫挝货壬瞬骂瞩解夸湿庆雪怂荧辟岛元残答屿了萨汁咖烫赂俞坑锗巷跋卡渤择扬窃疡十扶翟岔孔掉慷桃扑宝嚣惨予冈贵遇愧案饯欧洗错瞻锈稻含藐插赤蹦叫茄硕媚柑芬皂蛔逊卿忠厉如儡占多鞍院勺翠巳冕垫羔孟玉尘理崔赠酗瘤夹溺浴崭打币变象佩邓澜轻桐饵吮责自扣柑舷栖投霍夏遥困听摹诊绊邀迄毡潘桨狮州蚤坡鲤缄崔勿耽材四聋守搽猾纠便揪处虫林涟磨姻丢毖葵禄升捉碎臣命推凰桐绽宅栈沦童缺筹支龚谁茶边卯视妓蠕岿钎傲铰排窃吊皋班兜县氨缓褥洒己碰檄忽濒涂轻废馁闸嫩黄贞涨午陀挖尘胺川廓苫锰拙诅危邑苦篆注葛都洞驱闰没民热住酝县历走
第3篇:院感自查存在问题及整改措施
院感工作整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。
二、规范消毒液的使用和配制
各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间
1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。
2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。
3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。
4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。
5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。
6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，均有记录。
7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。
四、加强重点部门的管理
1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2.注重病区的终末消毒；
3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。
2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1.对医务人员进行相关知识的培训。
2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2.防止医疗废物外泄；
3.加强污水余氯的监测。
附件：医院感染管理质量检查标准
医院办公室
二○一二年十二月一日
医院感染管理质量检查标准
项目
评定标准
分值
扣分标准
1.制度与培训(5分)
①有医院感染管理制度并落实
无制度扣1分，落实不好不得分
②感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次
无专人负责扣2分，缺一次质量考核记录扣1分
③每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识
缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次
2.布局与环境(15分)
①布局合理，清洁区、污染区分区明确
区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分
②有流动洗手设施及设备并规范洗手
无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分
③治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
各室保洁措施不落实扣2分/项
④地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显
地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个
3.个人防护(5分)
①工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。
穿戴不全或不洁扣1分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。
②清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。
一项不符合要求扣2分/人
4.消毒灭菌(40)
①医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度
询问与实地查看，一项不符合要求扣5分
②无菌物品必须“一人一用一灭菌”
措施不到位扣2分/项
③各种物品消毒方法合理
消毒物品处置不合理扣5分
④抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。
违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次
⑤碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。
一项不符合要求扣2分/人
⑥无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。
一项不符合要求扣2分/人
⑦治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。
一项不符合要求扣2分/人
⑧各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。
一项不符合要求扣2分/人
⑨手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。
发现一例不符合要求扣1分
5.抗生素管理(5分)
加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。
不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分
6.病房管理(10分)
①应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒
现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分
②病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则处理。
发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例
③病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。
一项或一人做不到扣2分
7.一次性用品管理(5分)
一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用
现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件
8.监测(10分)
①，发现院内感染病例，床位医生认真填写表，做到不漏报
漏报一例扣1分
②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监测。
查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分
③每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。
8.医疗废物管理(5分)
①医疗废物分类及处置方式，专用包装物、容器标准和警示标识符合国家规定管理要求。
医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分
②医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记
不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处
医院感染管理工作自查及整改措施
自查
作为医疗机构，医院感染管理工作是必不可少的一环。在实际操作中，我们要始终牢记医务人员职业操守，遵循医疗制度和规章制度，准确认识医院感染防控的重要性，落实科学的防控措施，确保医院感染管理工作的有效性和可持续性。
在我们的自查中发现，在医院感染管理方面仍存在一些问题：
1.医护人员对医院感染的认知不够，对于患者手卫生、环境卫生和医疗废物处理等方面的重要性认识不深。
2.抽查医疗机械设备和物品消毒管理中，存在未按时、不规范消毒情况。
3.隔离患者区域通风设备使用不当，保洁人员对于隔离区域的环境清洁管理不规范。
整改措施
针对以上存在的问题，我们制定了如下整改措施：
1.加强医院感染防控知识的宣传和培训，提升医护人员的防控意识，明确各项防控措施和操作规程。
2.加强医疗设备及物品的消毒管理，设立专门的消毒隔离室和
消毒设备，确保每个生产环节都有严格的消毒管理，并通过监管软件及时掌握消毒管理情况进行跟踪和监测。
3.加强隔离患者区域的通风、保洁和清洁环境管理，规范化操作流程，落实责任人制度，并开展巡查和复核工作，确保隔离病房环境卫生部位质量符合要求。
通过自查和整改，我们对医院感染管理工作有了更深层次的认识，明确了防控思路，增强了职责意识，更好地走向科学、规范的医院感染管理工作之路。我们相信，通过我们的共同努力，医院感染工作会越来越健全，医疗环境会越来越安全，医院服务将会越来越受到社会广泛认可和好评。除了以上所述的自查和整改措施，我们还将持续加强医院感染管理工作，进一步提高卫生环境质量和医疗安全水平，如下：
1.完善医院感染防控体系
我们将建立健全医院感染防控责任制，制定全面的感染控制方案和准确的监测和预警机制，明确防控措施和应急预案，以做到有效管理和应对突发情况。
2.加强医疗设备的维护和管理
我们将定期检查医疗设备的使用情况，严格执行消毒灭菌程序，建立完善的设备预防性维修和定期维护机制，确保设备的正常操作和消毒标准。
3.强化环境卫生管理
我们将定期组织环境卫生清洁，并加强医院禁烟宣传，营造良好的工作和医疗环境。加强医院废物处理，并实施垃圾分类管理制度，消除潜在的传染隐患。
4.落实教育培训制度
我们将制定并落实系统的感染管理培训制度，定期开展相关专业知识的培训和考核，加强对医务人员的感染防控意识教育力度，掌握一系列的感染控制技能，提高专业能力和工作效率。
5.加强监测和评估
我们将增加对医院各种病原菌的监测力度，加强对感染病例的汇报、记录和评估，并进行严格的交叉感染防控，道路通过科学、准确、实用的数据和分析来实现医院感染的有效监控。
结语
医院感染防控工作是一个系统的工程，涉及到方方面面，要从整个医疗过程和环境综合考虑。我们应该在实际工作中不断巩固和提升，加强自主管理和质量自控，向医患之间的安全敞开大门，加强感染防控知识普及，走向一个更加健康、优美的未来。在这个过程中，我们需要更多的财力和人力资源来支持这项工作的顺利开展。同时，建立联络机制，将医院感染防控联络小组和各科室联合起来，互相交流、协助，共同应对突发情况。
最后，在疫情高发期间，应坚持病人流程、限流、分诊等常规张口状控制措施，根据疫情变化实时调整防控措施，提高疾病防控的响应速度和能力。
通过上述措施的不断实施，我们将不断加强医院感染防控工作，以确保医疗安全和患者的健康。我们相信，在医护人员的努力下，医院感染防控工作必将得到全面推广和成功实施，为广大患者提供更加高质量的医疗服务。医院感染问题已经引起了广泛关注，成为医疗安全和公共卫生的重要领域。通过对现有问题进行研究和总结，我们认识到医院感染防控工作的重要性和紧迫性。我们必须采取一些措施以遏制医院感染的发生，提高医学水平和医院服务质量。
首先，要强化医院的感染防控管治，并增强医护人员的感染防范知识培训，加强对潜在的感染隐患的预警和控制，实现日常的规范管理，营造良好的医学环境，做到前期预防和后期治疗相结合。
其次，要完善医院的感染控制手段和设备，制定健全和严格的消毒和消毒标准流程，定期检查和维护医疗设备和环境，确保工作场所的清洁和安全。
最后，要强化医护人员的参与和监督机制，形成一种全员的感染防控理念，增加疫情的风险把控，扩大预防和控制的作用，及时发现和处理医院感染事件。
总之，医院感染防控工作是一项复杂的系统工程，需要各个角
色的协同合作和综合施策方能达到预期的效果。我们希望各相关部门和人员广泛参与，落实制定策略及时把握发展机遇，共同应对医院感染及公共卫生危机。
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