基于基本医疗保险视角下双向转诊制度的研究

【摘要】医疗机构间的双向转诊是我国卫生事业改革、发展的目标和方向，可以较好的协调医疗资源的配置。但从实际试点结果来看，双向转诊运作中存在着一些问题。加之，人口老龄化慢性病的增多影响医保基金的安全，给基本医疗保险的永续发展带来了严峻的考验。本文将以杭州市为例，着重探讨双向转诊与基本医疗保险的结合现状，分析存在的问题，从基本医疗保险角度出发提出相关政策建议。

【关键词】双向转诊，基本医疗保险，制度完善

一、基本医疗保险视角下双向转诊的实施现状分析

（1）杭州市基本医疗保险实施现状。2009年12月，《杭州市基本医疗保险市级统筹暂行办法》颁布，提到了关于统一医疗保险政策问题。2011年杭州启动城乡居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗计划合并共称为“城乡居民基本医疗保险”。

（2）杭州市双向转诊实施现状现状。杭州市双向转诊以“职能部门”和“专家顾问团”为基础，确定转诊流程“职能部门”由社区卫生服务中心和上级大型医院指定人员组成，负责双向转诊的具体业务衔接。实施的总体情况如下： 12家社区卫生服务中心2008年转诊总体情况：门诊总人次160383，下转上9068例，占5.65%，上转下46例，占0.03%。表明在现行的转诊中，一般是以下向上转诊为主。

二、数据分析

（一）患者定量分析：（1）患者的选取。本次调查共选取滨江区社区卫生服务中心、下城区御跸社区卫生服务站、浙二医、邵逸夫医院150名患者进行了问卷调查，回收有效问卷146份，其中男性82人，占56.2%，女性64人，占43.8%。

（2）双向转诊的决定权。在对双向转诊的决定权的认识上，57.5%的患者认为双向转诊的决定权应该属于医生，而 22.6%的患者则认为双向转诊的决定权在医疗保险机构，只有19.9%的患者认为双向转诊的决定权在自己。

（3）医疗保险的倾斜对患者。从数据比较可以看出，医疗保险报销比例的倾斜会促使一部分患者首先选择社区卫生服务机构就诊，其比例为35.5%。说明现有的医疗保险报销比例对促进双向转诊的力度还有待加强。

（4）患者不愿意下转的原因分析。患者不愿意下转的原因主要是不信任社区医疗水平以及认为转诊手续麻烦，分别占56.2%和51.5%。认为医疗保险报销比例相差小也占了较大的比例，为37.7%。而社区没有开展家庭病床对转诊影响不大。

（二）医生定量分析

（1）医生的选取。本次调查共选取滨江区社区卫生服务中心、下城区御跸社区卫生服务中心、浙二医、邵逸夫医院75名医生进行了问卷调查，回收有效问卷69份，其中男性42人，占60.9%，女性27人，占39.1%，社区医疗机构医生33人，占47.8%，综合医院医生36人，占52.2%。

在目前双向转诊转诊路径的畅通程度上，超过55%的医生认为目前的转诊渠道不是很通畅。说明转诊中间的过陈红光有待加强。

（2）医疗保险对双向转诊影响程度分析。由调查分析所得，认为基本医疗保险对双向转诊影响程度非常强的占11.59%，比较强的占30.43%，一般的占37.68%，不强的占20.29%。由此可知，基本医疗保险对双向转诊的作用比较强，但还有存在着提升空间。

（3）双向转诊运行不畅的原因分析。由分析可以看出，超过70%的医生认为缺乏明确的转诊标准和患者对社区医疗机构不信任是双向转诊运行不畅最主要的原因。基本医疗保险的支持力度不够和患者对双向转诊缺乏了解也是双向转诊运行不畅的重要原因。

三、研究主要发现

（一）基本医疗保险和双向转诊的结合具有重要意义

1、降低医疗费用，节约医保资金。实行双向转诊，可以降低职工基本医疗保险的费用支出，促进医疗保障制度改革的顺利进行。

2、优化卫生资源配置，促进病人合理分流，从而形成“小病在社区，大病进医院”的格局。

3、加强医疗机构合作，提高医疗资源利用效率。任何一所医疗机构都不可能单靠本身来满足居民全部的卫生需求，必须经过转诊来加强医疗上的协作。

（二）基本医疗保险和双向转诊的结合存在的问题

1、目前，纳入医疗保险报销范围的社区卫生服务项目的较少。这一定程度上阻碍了一部分病人下转到社区治疗，制约了双向转诊的开展。

2、基本医疗保险只是简单地规定报销比例的差异，并没有对双向转诊制度进行程序或者规范的制度的设计，造成无法正常转诊，或只是形式上的转诊。

3、患者缺乏对社区卫生服务机构的信任在本次调研中，56.2%患者因为不信任社区卫生服务机构不愿意在此进行首诊或者下转。

4、基本医疗保险制度的引导力度不够，对参保人缺乏约束。由于医疗服务的信息不对称，患者往往选择大医院。

四、政策建议

（一）完善基本医疗保险制度，改革医疗保险的支付方式。扩大纳入基本医疗保险支付范围的社区卫生服务项目。将更多富有社区卫生服务特色的服务项目，例如家庭病床、康复医疗、上门诊疗等纳入基本医疗保险的支付范围。通过拉开社区卫生服务机构和综合医院的报销比例，降低起付线，引导参保人选择社区首诊，并实行其他优惠政策，尽量减少转诊方手续，为患者提供方便。

（二）健全社区卫生服务网络，提高基础医疗服务能力。提高社区卫生服务人员的素质，增加必要的辅助检查和治疗的硬件设施，提高基础医疗服务水平。另医疗保险部门通过定点医疗就诊的方式，改造或淘汰不满足条件的定点医疗服务机构，促进社区卫生服务机构发展。

（三）基本医疗保险制度加大对患者的约束力和引导力度。应通过媒体的宣传、健康加大基本医疗保险制度对参保人的约束和引导力度，使得参保人在各级医疗卫生机构不是随意流动，而是根据患者病情的需要，在医生的指导下进行合理而有序的流动。

注：本文受《浙江省大学生科技创新活动计划（新苗人才计划）》资助，作者均为浙江财经大学财政与公共管理学院在校生。