====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可删====XXXXX医院临床路径管理制度
一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。
二、设立组织，加强督导
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。
相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、实施方案
（一）病种选择：各科室在卫生部已经公布的临床路径病种中，选择两个以上病种，对其文本资料进行科内集体讨论、制定出符合我院实际情况的该病种临床路径文本资料，然后报医疗管理办公室。经临床路径管理委员会讨论通过、医教部签字后方可实施
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====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可删====（二）科室管理：临床路径实施情况进入科室管理文档，纳入科室医疗质量管理中，应包括以下项目：
1、基本资料：科室实施小组人员名单、各级人员分工及职责；医教部签字认可的所选病种的临床路径文本资料；科内管理方案（包括奖惩细则）。
2、进入路径病历的选择要求：
1）诊断明确；
2）无其他合并症、并发症和伴发病；
3）病人自愿（签署知情同意书）
4）诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
3、临床路径实施记录：包括实施病例的详细资料，有每一例病人的详细登记，变异分析、退出原因分析；各种培训记录及培训材料；满意度调查原始表（护士长保存备查）。
4、临床路径月小结、半年度总结、年度总结。
5、其它内容：发表的临床路径文章，国内会议发言稿等。
四、实施要求：
1、所有符合临床路径入径标准的病例，均应实行临床路径管理。
2、临床路径实行月报告制度，将科室实施情况在每月5号前向医疗管理办公室报告（四张表：整体报表、变异报表、退出报表、完成病例报表，内容见附件）。上报数据仅包括该月内出院病人，在院病人不上报。科内自行留存登记了各种数据的报表。
3、对已经实施了临床路径信息化的科室，必须应用信息化系统进行管理；未实施临床路径信息化的科室，暂时实行手工管理程序，各科应加快信息化建设步伐，以提高工作效率。
4、各辅助科室及麻醉科、手术室，必须根据临床路径的需求，调整工作源-于-网-络-收-集
====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可删====流程，及时完成临床路径病例的检查、手术，无法完成者，应书面提出理由并在医教部备案，科室同时提出改进方案并实施。
5、对临床路径评价小组的整改意见，各科室应及时整改。
6、鼓励各科室积极增加临床路径病种、鼓励管理创新、鼓励撰写临床路径相关论文。
五、考核方案：将临床路径管理纳入科室综合绩效考核体系，方案如下：
（一）、扣分项目：
1、所有符合临床路径入径标准的病例，均应该实行临床路径管理。凡是应进入路径病例未进入，无正当理由者，每一例扣5分。
2、临床路径实行月报告制度，将科室实施情况在每月5号前向医疗管理办公室报告（报告内容见附件）。上报数据仅包括该月内出院病人，在院病人不上报。报告内容应该真实完整，不完整者，每项扣2分，不真实者，扣10分。
3、对已经实施了临床路径信息化的科室，如不按照规定应用信息化系统进行管理者，每一例扣2分。在未实施临床路径信息化的科室，暂时实行手工管理程序，未实施者每一例扣2分。
4、辅助科室，无正当理由不及时完成临床路径所应完成的检查，导致临床变异，每一例扣1分；特殊情况应书面提出理由并在医教部备案，科室同时提出改进方案并实施。
5、对临床路径评价小组的整改意见，无整改者，扣5分。
（二）、加分项目：在完成医院规定病种基础上，各科室应积极增加临床路径病种，每增加一个病种，加2分；科室对临床路径有创新性举措，且得源-于-网-络-收-集
====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可删====到临床路径指导委员会认可的，每项加5分。临床路径论文发表，每篇加2分，加分项目有效期均为6个月。
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医院临床路径奖惩办法
为进一步提高医疗质量，规范医疗行为，保证医疗安全，顺利推进临床路径工作开展，医务科决定根据临床路径开展情况实施临床路径奖惩。
奖惩办法：
1.对于入径率完成程度给予奖罚：入径率低于20%的科室予2000元罚款，入径率低于30%的科室予1000元罚款，入径率30%—35%的不奖励也不罚款，入径率35%—50%予1000元奖励，大于50%的予2000元奖励；
2.对临床路径执行完整或执行中有变异但未退出的病例，经临床路径管理委员会审查合格后，未变异者每份给予30元奖励，变异者如由于医生个人原因故意变异的，每份罚款30元（注：正常变异不予罚款，如为系统维护原因变异，主动报告，经核实后仍予奖励）。3.符合进入临床路径标准，未进入临床路径的病例、未填写不入径原因或填写不正确的病例，由我院临床路径指导评价小组审核认定后，每份给予100元罚款；
4.对于为了避免临床路径管理、贪图省力，擅自绕开表单项目，故意添加过多变异项目，依从性差的医生，每份病例处罚100元，医院也将科室路径的诊疗项目定义为必须执行项目，取消医生的选择灵活性，并重点监控；
5.经核实，临床路径执行与病历内容不一致，内容混乱的、造假的病历，按照每份处罚100元。
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XXXXX医院临床路径管理制度
一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。
二、设立组织，加强督导
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。
相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、实施方案
（一）病种选择：各科室在卫生部已经公布的临床路径病种中，选择两个以上病种，对其文本资料进行科内集体讨论、制定出符合我院实际情况的该病种临床路径文本资料，然后报医疗管理办公室。经临床路径管理委员会讨论通过、医教部签字后方可实施
（二）科室管理：临床路径实施情况进入科室管理文档，纳入科室医疗质量
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管理中，应包括以下项目：
1、基本资料：科室实施小组人员名单、各级人员分工及职责；医教部签字认可的所选病种的临床路径文本资料；科内管理方案（包括奖惩细则）。
2、进入路径病历的选择要求：
1）诊断明确；
2）无其他合并症、并发症和伴发病；
3）病人自愿（签署知情同意书）
4）诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
3、临床路径实施记录：包括实施病例的详细资料，有每一例病人的详细登记，变异分析、退出原因分析；各种培训记录及培训材料；满意度调查原始表（护士长保存备查）。
4、临床路径月小结、半年度总结、年度总结。
5、其它内容：发表的临床路径文章，国内会议发言稿等。
四、实施要求：
1、所有符合临床路径入径标准的病例，均应实行临床路径管理。
2、临床路径实行月报告制度，将科室实施情况在每月5号前向医疗管理办公室报告（四张表：整体报表、变异报表、退出报表、完成病例报表，内容见附件）。上报数据仅包括该月内出院病人，在院病人不上报。科内自行留存登记了各种数据的报表。
3、对已经实施了临床路径信息化的科室，必须应用信息化系统进行管理；未实施临床路径信息化的科室，暂时实行手工管理程序，各科应加快信息化建设步伐，以提高工作效率。
4、各辅助科室及麻醉科、手术室，必须根据临床路径的需求，调整工作流程，及时完成临床路径病例的检查、手术，无法完成者，应书面提出理由并在医教部备案，科室同时提出改进方案并实施。
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5、对临床路径评价小组的整改意见，各科室应及时整改。
6、鼓励各科室积极增加临床路径病种、鼓励管理创新、鼓励撰写临床路径相关论文。
五、考核方案：将临床路径管理纳入科室综合绩效考核体系，方案如下：
（一）、扣分项目：
1、所有符合临床路径入径标准的病例，均应该实行临床路径管理。凡是应进入路径病例未进入，无正当理由者，每一例扣5分。
2、临床路径实行月报告制度，将科室实施情况在每月5号前向医疗管理办公室报告（报告内容见附件）。上报数据仅包括该月内出院病人，在院病人不上报。报告内容应该真实完整，不完整者，每项扣2分，不真实者，扣10分。
3、对已经实施了临床路径信息化的科室，如不按照规定应用信息化系统进行管理者，每一例扣2分。在未实施临床路径信息化的科室，暂时实行手工管理程序，未实施者每一例扣2分。
4、辅助科室，无正当理由不及时完成临床路径所应完成的检查，导致临床变异，每一例扣1分；特殊情况应书面提出理由并在医教部备案，科室同时提出改进方案并实施。
5、对临床路径评价小组的整改意见，无整改者，扣5分。
（二）、加分项目：在完成医院规定病种基础上，各科室应积极增加临床路径病种，每增加一个病种，加2分；科室对临床路径有创新性举措，且得到临床路径指导委员会认可的，每项加5分。临床路径论文发表，每篇加2分，加分项目有效期均为6个月。
妇幼保健院临床途径奖惩方法
妇产科、儿科：
为进一步进步医疗质量，标准医疗行为，保证医疗平安，顺利推进临床途径工作开展，结合我院实际，制定许昌市妇幼保健院临床途径奖惩方法。
一、临床途径施行要求及检查流程
1、各临床科室确定的临床途径病种，原那么上凡符合进入的临床途径的病例，必须进入。顺利完成途径或变异未退出途径病例，在病程记录后必须附有已执行的临床途径表单；退出途径病例表单，由科室每月统一搜集，与临床途径每月报表同时报医政科。变异、退出途径病例在病程记录中要有科室临床途径施行小组讨论分析。
2、各临床科室每月28日前，由临床途径管理员上报临床途径管理信息月报表和临床途径开展情况信息月报表。临床途径管理小组根据报表抽调临床途径病历进展检查。28日前未向质控办报表的，视为临床途径工作未开展。
3、临床途径管理小组根据上级卫生行政部门相关规定，检查临床途径表单执行情况是否与病程记录内容相一致，确定临床途径施行的正确性和真实性。
二、奖惩方法
1、临床途径管理小组根据各科室开展临床途径病种，对第一诊断为途径病种数的病例进展统计，计算入途径率。
2、符合进入临床途径标准的患者入组率低于50%，每低1%，扣质量分1分；入组后完成率低于70%，每低1%，扣质量分1分。
3、对进入临床途径病例，因经治医生或相关科室的个人原因导致退出的，每份扣责任科室质量分2分。
4、临床途径表单执行与病程记录中执行内容不一致，内容混乱的病历，视为虚假病历，按照丙级病历处分。
5、临床途径变异或退出理由不充分的，一份病历扣质量分2分。
6、临床途径表单填写不完好，空项一处扣质量分分。
7、符合进入临床途径标准的患者入组率高于60%，每高1%，奖质量分1分；入组后完成率高于70%，每高1%，奖质量分1分。
8、途径管理员工作认真负责，每季度奖质量分10分。
9、临床途径工作小组每年对各科室临床途径工作进展评价、分析、总结，对本年度临床途径工作完成较好的科室奖励质量分30分。
此方法自公布之日起施行。
二〇一一年十二月三十日
临床途径管理奖惩方法
各科室：
为进一步进步医疗质量，标准医疗行为，保证医疗平安，顺利推进临床途径工作开展，医院决定对于已施行临床途径的科室自2021年12月开场，根据临床途径开展情况施行临床途径奖惩方法。
一、临床途径施行要求及检查流程：
1、各临床科室确定的临床途径病种，原那么上凡符合进入的临床途径的病例，必须进入。顺利完成途径或变异未退出途径病例，在病程记录后必须附有已执行的临床途径表单；退出途径病例表单，由科室每月统一搜集，与临床途径每月报表同时报医务科。变异、退出途径病例在病程记录中要有科室临床途径施行小组讨论分析。
2、各临床科室每月5号前，由个案管理员上报临床途径管理信息月报表和临床途径开展情况信息月报表。医务科根据报表抽调临床途径病历进展检查。5号前未向医务科报表的，视为临床途径工作未开展。
3、医务科根据上级卫生行政部门相关规定，检查临床途径表单执行情况是否与病程记录内容相一致，确定临床途径施行的正确性和真实性。
二、奖惩方法：
1、对临床途径执行完好或执行中有变异但未退出的病例，由科室上报并经医务科审查合格后，给予主管医生10元/每份奖励。
2、医院给予临床途径管理科室个案管理员每月100元补助，信息管理员每月100元补助。
3、每月5号前临床科室未报临床途径管理信息月报表和临床途径开展情况信息月报表的，给予个案管理员20元罚款。
4、符合进入临床途径标准，但未进入临床途径的病例，由我院临床途径指导评价小组讨论确定后，每份给予20元罚款。
5、对进入临床途径病例，因经治医生或相关科室的个人原因导致退出的，每份给予20元罚款。
6、经核实，临床途径表单执行与病程记录中执行内容不一致，内容混乱的病历，视为虚假病历，按照丙级病历处分。
7、医务科根据各科室开展临床途径病种，对第一诊断为途径病种数的病例进展统计，计算入途径率。每月通报各科入途径率。
医务科
二〇一一年十一月二十五日
关于临床途径与单病种管理奖惩方法的通知
各临床科室：
为进一步进步医疗质量，标准医疗行为，保证医疗平安，顺利推
进临床途径工作开展，医院决定对于已施行临床途径与单病种的科室
自2021年4月开场，根据临床途径与单病种开展情况施行该奖惩罚
法，详细如下。
一、临床途径施行要求及检查流程：
1、各施行小组〔含各科医护人员〕必须对本科施行病种有充分的理解，熟悉施行流程，对所有符合临床途径与单病种诊疗的病人进入临
床途径与单病种管理，并认真完成相关记录工作；科主任担任施行小组组长，为完本钱科临床途径施行工作的第一责任人；个案管理员监视临床途径与单病种病人的准入，搜集途径与单病种管理的登记资料，参与变异病例的讨论分析，检查本科病历表单的完成情况。
2、各临床科室确定的临床途径与单病种的病种，原那么上凡符合进入
条件的病例，必须进入。顺利完成或变异未退出的病例，在病历后必须附有已执行的临床途径或单病种表单。
3、变异、退出途径病例在病程记录中要有原因分析，变异情况记录表和退出途径记录单每月与临床途径单病种每月工作量统计表等表单同时报送质控部。
4、各临床科室每月26日至28日由个案管理员上报临床途径单病种每月工作量统计表等表单，质控部根据报表抽调临床途径与单病种病历进展检查。
5、质控部根据上级卫生行政部门相关规定，检查临床途径单病种表单执行情况是否与病程记录内容相一致，确定临床途径与单病种施行
的正确性与真实性；质控部每月根据各科室开展临床途径与单病种情况，对第一诊断为临床途径与单病种的病例进展统计，计算入组率，并在院周会上进展点评与通报。
二、奖惩方法：
1、各临床科室每顺利完成一例临床途径与单病种病例，经质控部组织审查合格后，每份奖励50元。
2、无正当理由，符合临床途径与单病种进入标准而未纳入管理的病例，经质控部查明，每例扣罚科室奖金50元；无正当理由退出临床
途径的病例，每例扣罚科室奖金50元；经核实，临床途径与单病种
表单与病程记录中执行内容不一致的病例，每例扣罚科室奖金50元；病程记录内容混乱，不按照临床途径与单病种相关文件要求执行的病
例，每例扣罚科室奖金50元；个案管理员未及时完成相关登记及报
送工作的，每例扣罚科室奖金50元。〞
3、科室每月领取的劳务费按总额的20%发予个案管理员，余下的80%由科主任发予该月参与上报临床途径与单病种工作的相关医务人员；
每月领取的劳务费总额超过
500元〔包括
500元〕的科室，医务人员
领取并签字后要把相关单据上交质控部备案。
本奖惩方法自
2021年
4月
1日开场执行。
质控部
二零一三年六月七日
涟水县第三人民医院
临床路径管理实施方案
医院各科室:为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行)》结合我院实际，制订临床路径管理实施方案,决定对卫生部临床路径中的一些病种实行临床路径管理，希望各科室认真贯彻执行。
一、统一思想
临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少，我院在进行工作的过程中必需以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务.
二、工作目标
通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源,控制非必要医疗支出。
三、组织体系
（一)成立组织,明确职责。
1、临床路径管理委员会：
主
任：沈建国
委
员：胡海梅
谢中志
汪朝霞
2、临床路径指导评价小组:组
长：朱兵成
成
员：张海霞
王肖奇
宋雪莲
郑恩香
（二)工作职责
1、管理委员会职责：①制定临床路径实施方案并组织实施；②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；③确定实施临床路径管理病种与标准;④组织人员培训;⑤督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价；⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
2、指导评价小组职责：①对临床路径的开发、实施进行技术指导。②制订临床路径的评价指标和评价程序。③对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析.④根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
3、各临床科室成立临床路径实施小组，实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员,并报医务科备案。临床路径实施小组履行以下职责:①负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，医师版临床路径表记录应真实、准确、简明,对变异情况有分析、讨论和处理措施，资料在本科室保留，及时上报医务科；②负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径表单；③结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；④参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整；⑤人员分工:制定出每个人的具体任务。如：主治医师负责收集和统计病人住院期间治疗情况、住院天数等；护士运用护理程序收集和统计通过护理手段促进或延缓病人康复的因素等。
4、实施小组设立个案管理员，由临床科室具有高年资主治医师以上技术职称的医师担任.个案管理员履行以下职责：①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；②牵头临床路径文本的起草工作；③指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者的沟通；④根据临床路径实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告.5、医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。临床路径管理委员会负责临床路径管理的综合考评，病案室负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控。
6、临床医生职责:①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。②决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行.④进行病人的康复进度评估,是否合乎临床路径的预期进度。⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目.7、护士职责：①依据护理操作规程,讨论与确定与护理服务相关的部分。②监测临床路径表上应执行的项目。③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。⑤协助和协调病人按时完成项目。⑤记录和评价是否达到预期结果。⑥负责提供病人与家属的健康教育。⑦制定和执行出院计划。⑧有变异时,仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。
8、药剂科职责：①监测合理用药。②在保证质量的基础上，降低用药成本。③协助处理与药物有关的变异.9、临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超）职责：①执行临床路径表上本科室执行的项目。②协助处理与本科室有关的变异。
10、信息科职责:①确保我院电子病历平台的正常运行;②收集实行临床路径过程中发现的有关电子病历系统的问题,及时处理。
四、临床路径管理的工作要求
1、各有关科室务必认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理,实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
2、强化监管、务求实效。临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度.院临床路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意废等指标,进行路径管理效果评价；定期对药品进行重新筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。
3、严格考核、落实责任。临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。
4、积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务,国内外可借鉴的成熟经验很少,我们一定要认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗质量，保障医疗安全,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
五、临床路径实施步骤、1。院长召集各科室主任讨论推展的可行性
临床路径作为一种新的临床服务模式要进入医院，必须首先让参与人员有一个清楚的认识，所以医院的院长首先要召集各科室主任开会研究，以便于大家对临床路径有充分的了解，从而能够更好的明白各自科室的责任,并能了解各科室的困难和需要。
2、临床路径病种选择及编制
2016年10月,医院将卫生部下发的多个病种临床路径发布到医院网站,各科室临床路径小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合本专业临床工作实际情况,选择适合的病种（各专业至少开展两种以上临床路径),编制临床路径标准及临床路径表,上报院临床路径管理委员会审议通过后实施.同时确定标准化医嘱，方便临床路径的顺利进行,其他学科临床路径依据有关情况适时开展。
3、开展培训指导
2016年10月，医院印发临床路径实施方案及管理制度，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，通过多种形式，加强对各专业人员临床路径管理知识进行系统培训，宣传临床路径实施的意义。
4、组织实施
预计在2016年12月初开始在部分科室试行临床路径工作，通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径,2017年第一季度起全面启动实施临床路径工作.5、评价与总结
实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务,因此每一种疾病的临床路径实施后,都要对实施过程进行客观分析与评价，2017年7月初,我院将对临床路径管理工作进行中期评估,2017年12月底进行评价总结。
六、实施临床路径管理的相关要点
1、规范临床抗菌药物应用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《涟水县第三人民医院抗菌药物临床应用管理规定》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。
2、按我院医院感染控制方案,强化院内感染管理。
3、加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度,规范医疗行为，确保医疗安全.
4、病人的来源会影响到临床路径的实施，因此临床路径的病种选择，需要考虑到以下几点:①医院的特长；
②医生的兴趣；③已经开展的临床路径的医院的结果与经验；④付费者的承受能力;⑤整体护理的开展情况；⑥系统化贯彻护理程序的情况；⑦护理人员实施护理程序的能力以及对预防结果的理解等；⑧参与人员的素质；⑨即专业水平和沟通协调能力等.
5、合理检查，合理治疗、合理用药.
七、临床路径管理实施细则
临床路径管理是对临床病种进行的新的管理模式，我院以卫生部公布的多个临床路径病种为蓝本,全面展开工作.管理要求：
1、临床路径实施及管理是医院和临床科室2016及2017年度的重要工作内容，每个科室必须认真执行，全面贯彻，并纳入年度科室医疗质量考核。
2、临床路径每月统计上报工作关系到医院全面掌握临床路径实施情况，上级也将对此进行全方位检查、督导。请各科室务必认真执行.3、由医务科牵头，财务、信息每月统计并出示一份临床路径综合报表，上报院领导。
八、临床路径管理的奖惩。
1．要求全院各临床科室、护理单元全员参加临床路径的实施工作,把其工作与临床其他工作结合起来，形成对临床工作的整体考核内容.作为全年医师、护士晋升、晋级、评优的重要内容；
2．临床路径个案管理员建议为一年制，其奖金科室应给予政策上的倾斜。评先、评优、晋升优先考虑。
3．每月临床路径上报材料，要求真实、具体，清晰，于下月10日前上交质控办,便于集
中统计。如未按时上交,实施的第一月进行公示;第二月起，每科室将扣发奖金100元（此扣发款项将专款用于个案管理优秀者奖励），并上报临床路径指导管理委员会、指导评价小组。实行临床路径且执行良好科室每月奖励300奖金。
涟水县第三人民医院
二〇一六年十月二十日
涟水县第三人民医院临床路径管理制度
一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后,针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的整体服务计划。
二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。
三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规,优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、设立组织，加强督导
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作,并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会及指导评价小组。临床路径管理委员会隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。指导评价小组定期对全院各临床科室临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
相关科室成立临床路径实施小组,由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员.医务股负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报.五、质量控制,评估改进
（一）进入路径病历的选择要求：
1．诊断明确；
2．无其他合并症、并发症和伴发病;3．病人自愿（签署知情同意书)4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目.（二)进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径:1、在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
4、其他严重影响临床路径实施的情况。
(三)临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤:1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告.经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异,应当组织相关的专家进行重点讨论.（四）临床路径实施流程
临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附表)：
1、经治医师完成患者的检诊工作,会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估;2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行(负责)人应当在相应的签名栏签名.
（五）临床路径评价与改进
1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据,并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案,并及时上报指导评价小组.2、医院开展临床路径实施的过程和效果评价.⑴临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
⑵手术患者的临床路径实施效果评价包括:预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
⑶非手术患者的临床路径实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（六）单病种质量控制的主要措施
1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程;2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度;3．合理检查,使用适宜技术,提高诊疗水平；
4．合理用药、控制院内感染;5．加强危重病人和围手术期病人管理;6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记,填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路
径管理工作顺利开展。
七、本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释、说明。
涟水县第三人民医院
二〇一六年十月二十日
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