RESEARCH&REPORT我国按病种分值付费实施效果分析及对DRG试点医院的启示■
陶芸①陈驰昂②韩勇①【摘要】目的：梳理国内按病种分值付费在各改革地区的实施情况。方法：利用CNKI数据库，对国内按病种分值付费实施效果研究进行检索，通过对纳入的文献进行特征分析，从改革对医保基金运行、医疗机构、患者和资源流向4个方面的影响对文献进行归纳。结果：共纳入13篇文献，在效果分析中，频数最高的主要内容为住院费用，药品、耗材费用，住院日，住院时间，住院人数以及基金支出情况。改革地区总体呈现医保基金支出增幅放缓、住院费用增长放缓，药耗占比降低，平均住院日下降和人均自付比例下降的趋势。结论：实施按病种分值付费改革为医、保、患均能带来积极影响；在全面总额预算管理之下，逐步推进复合式支付方式改革的背景下，作为DRG试点医院需要提高病案质量，提质增效，提升内部治理能力，明确竞争格局，关注按病种分值付费改革效果，并持续开展DRG试点效果评价，与医保机构建立良好的沟通反馈机制。【关键词】按病种分值付费支付方式医保支付医疗保险中图分类号R197.3文献标识码BDOI10.19660/j.issn.1671-0592.2021.6.05StudyontheeffectofDiagnosis-InterventionPacketanditsenlightenmenttoDRGpilothospitalsinChina/TAOYun,CHENChiang,HANYong//ChineseHospitals.-2021,25(6):16-19【Abstract】Objective:TosortouttheimplementationofDiagnosis-InterventionPacketineachreformareainChina.Methods:CNKIdatabasewasusedtosearchfortheeffectofDiagnosis-InterventionPacketinChina.Theliteraturewasscreenedbytheadmissionstandard,andthecharacteristicsoftheincludedliteraturewereanalyzed.Theliteraturewassummarizedfromthefouraspectsoftheimpactofthereformontheoperationofmedicalinsurancefund,medicalinstitutions,patientsandresourceflow.Results:Atotalof13articleswereincluded.Intheeffectanalysis,themaincontentswiththehighestfrequencywerehospitalizationcost,drugandconsumablecost,hospitalstay,lengthofstay,numberofinpatients,andfundexpenditure.Onthewhole,thereformareasshowedatrendofslowergrowthofmedicalinsurancefundexpenditure,slowergrowthofhospitalizationexpenses,lowerproportionofdrugconsumption,loweraveragelengthofstayinhospital,andlowerpercapitaconceitratio.Conclusions:TheimplementationoftheDiagnosis-InterventionPacketwillbringpositiveeffectstohealthcare,medicare,patient,underthetotalamountofcomprehensivebudgetmanagement,gradualcompositepaymentreformunderthebackgroundoftheDRGpilothospitalneedtoimprovethequalityofmedicalrecord,themasstransferefficiency,improvetheinternalgovernance,clearthecompetitivelandscape,evenpayattentiontopressdiseasescorereformeffect,andsustainedDRGpiloteffectevaluation,healthcareinstitutionstoestablishgoodcommunicationandfeedbackmechanism.【Keywords】Diagnosis-InterventionPacket,paymentmethod,medicalinsurancepayment,medicalinsuranceAuthor"saddress：ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,No.125,DonghuRoad,WuchangDistrict,Wuhan,HubeiProvince,430071,PRC医保支付作为基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服筹区更多、改革资源禀赋差异的代表性城市更为广泛。目前已在各地“遍地开花”，积累的政策经验丰富，特别是广州市引入了基于真实世界大数据的按病种分值结算做法后，政策改革效果明显[1-4]。目前我国DRG-预付费支付方式在30个城市开展试点工作，试点医疗机构在管理方面面临巨大的挑战。按病种分值付费试点规模超过DRG付费，即将在全国71个试点城市同时展开。无论实行按病种分值付费在某些区域是否只是全面推行DRG-预付费的前奏，DRG-预付费和按病种分值付费两种支付方式将在一段时间内在我国双轨并行。作者基于国内文献，首先从医、保、患角度对按病种分值付费改革实施效果进行了归纳，并提出对于DRG试点医院来说，按病种分值付费改革带来的影响同样值得关注。务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，也是深化医药卫生体制改革的重要抓手。国家医疗保障局出台的《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，创造性地将总额控制与按病种分值付费有机结合，是一种探索性的医保支付方式。相较于DRG-预付费支付方式的改革探索，我国病种分值付费起源更早、覆盖统1资料与方法1.1检索策略检索资料来源于中国知网（CNKI)。基金项目：武汉大学医院管理研究所2020年度医院管理研究项目（2020-Q-82，2020-Y44,2020-Q68）①武汉大学中南医院/武汉大学医院管理研究所，430071湖北省武汉市武昌区东湖路125号②武汉大学中南医院，430071湖北省武汉市武昌区东湖路125号·16·
ChineseHospitals,Jun.2021,Vol.25,No.6检索时限为建库至2020年11月30日。中文检索词包括：总额预算、病种分值、点数法、改革、问题、效果、效果评价等。检索策略见图1。图1CNKI检索策略1.2文献纳排标准文献纳入标准：（1）研究主题：按病种分值付费的具体研究；（2）研究地区：我国按病种分值付费支付方式改革试点地区；（3）文献类型：以期刊，学位论文为主。文献排除标准：（1）全文无法获得；（2）文章质量过低，仅有简单概述，无具体研究；（3）无有效数据分析。1.3文献筛选流程第一步，通过阅读检索出的文献标题、关键词和摘要，筛出不符合纳入标准的文献；第二步，下载全文，除去无法得到全文的文献，阅读全文，筛除符合排除标准的文献；第三步，归纳整理并分析保留的文献。2结果根据制定的方法进行文献检索，总共检索得到158篇文献，经3次筛选，纳入中文文献13篇。2.1文献外部特征分析从发表年限上看，最早发表为2014年，2020年和2016年发表最多（各4篇，共占61.5%）。从第一作者RESEARCH&REPORT研究与报告机构来看，来自医保机构和医疗机构2.4实施效果分析最多（各5篇，共占76.9%），其余来从改革地区来看，最显著的积极自高校（3篇，占23.1%）。从发表效果有：医保基金支出增幅放缓、住期刊来看，《中国医疗保险》刊发最院费用增长放缓，药耗占比降低，平多（5篇，占38.5%），《中国卫生经均住院日在各改革地区均呈现下降趋济》《中国医院统计》《现代经济信势，人均自付比例下降；说明在实施息》《南京医科大学学报》《医院管按病种分值付费，可以有效提高医院理论坛》《中国医药指南》《宁夏医服务效率，提高医保基金使用效率，学杂志》《社会科学家》各有1篇。促进医疗费用结构往优化方向发展，减轻住院患者经济负担[5-17]。2.2效果评价范围和对象实施效果评价中评价对象分布见3讨论表1。13个研究中以试点地区为评价对象的研究最多。评价疾病和机构效果3.1按病种分值付费的实施以及同时评价机构效果和地区效果的我国按病种分值付费是在当地医研究较少。保基金总额控制的基础上，以住院病表1按病种分值付费效果评价对象人的不同病种（病组）为计点单位赋评价对象数量(个）予其不同的分值，医保经办机构年终试点地区8根据基金总额和区域总分值算出分值试点疾病2试点医疗机构1的单价，再按照各医疗机构的累计分试点地区和试点机构2值与医疗机构结算费用。按病种分值付费于2003年由江苏省淮安市实2.3按病种分值付费效果评价主施，南昌市、中山市、东营市、银川要内容市、金华市等20个城市先后实施，因为支付方式改革的效果评价涉广东全省于2018年实施按病种分值及医、保、患三方，因此对所有涉及付费。2020年11月4日，国家医保局到的指标进行归纳，主要分为4部分：发布了区域点数法总额预算和按病种医保基金运行、医疗机构、患者和资分值付费试点城市名单，共71个城源流向，见表2。住院费用是按病种分市入围，标志着按病种分值付费试点值付费实施效果评价研究中最普遍的工作正式迈入实质性阶段。该支付评价内容，基金结余、参保人员数量、方式准备阶段包括[2]：（1）确定统医保结余、人均住院次数、门诊费用以筹基金可支出额度；（2）确定年度及资源流向效果评价的研究较少。预算额度；（3）确定各病种分值；（4）确定各医院的分数、计算病种表2按病种分值付费效果评价的主要内容分值以及拨付资金等。各改革地区在评价类别描述数量(个)医保基金运行基金支出5准备过程按病种分值方法中的主要差
基金结余3异体现在病种范围、归类方法和测算
参保人员数量2医疗机构住院费用13病种分值的方法上[1-2]。在具体实施
药品、耗材费用7过程中，各改革地区在确定年度预算
住院率7总额、累加病种分值、月度预结算和
住院人次数住院时间5年度结算方法上存在差异[2]。随着国
医保结余2家医保局按病种分值付费技术规范与
人均住院次数2门诊费用2病种库的出台，为试点城市提供了重患者自付/报销比例8要的技术指导与支撑，将快速推进政资源流向不同级别医院统筹费用3策的落地实行。
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RESEARCH&REPORT3.2改革效果分析年的50.16%直线下降到2015年的医疗保险支付方式改革的效果需45.51%[5]；银川市某院药占比显著低要从“医、患、保”三方面来衡量，于对照组（改革前）[9]。由于按病种支付方式改革需要以效果评价为基分值付费适用于住院患者，可能导致础，从而及时发现现行支付方式所存门诊费用增加。在纳入的文献中，各在的问题以及未来的改革方向。改革地区门诊费用增长平稳，其中厦3.2.1医保基金结余合理，支出增门市和南昌市门诊医疗费用增幅在改速放缓。病种分值付费的核心思想革后均出现下降[12,17]。是从总量上控制住院统筹基金支出，医疗效率方面，平均住院日在各促使医院主动控费，缓解医患保三方改革地区均呈现下降趋势，提示医疗的矛盾，保证“总量控制”，保证医效率的提升。在一项单中心自身纵向保基金增长的有限性，从总量上控制对照研究中，实施按病种分值付费政住院统筹基金支出。2019年，全国策后有效缩短了患者平均住院日[6]；基本医保基金（含生育保险）总收入通过对比分析，改革后的脑梗死和非比上年增长10.2%；全国基本医保基胰岛素依赖形糖尿病患者的平均住院金（含生育保险）总支出比上年增长日显著变短[10]。12.2%，基金的支出增长率超过收入医疗质量方面，通过引入以重增长率，总额控制是未来支付制度改复住院增长率等与医疗服务质量和服革的趋势[3]。务规范性密切相关的考核指标，从改就本研究纳入的文献来看，各改革后的运作情况看，这些考核指标对革地区较好地控制了基金支出，基金于医疗机构和医疗行为的调控作用较支出增速放缓，增长率符合预期。广明显，有效控制了分解住院和过度医州市职工医保支出增长3%[5]，南昌市疗：南昌市职工医保的人均住院次数基金增长率连续3年下降[12]；淮安市略微上升，但住院总人数和住院总人基金结余率相对合理,维持在20%以次增长率大幅下降，进一步说明病种下[14]；宿迁市全市职工和城镇居民基分值付费改革以来对分解住院和过度本医保基金实现收支平衡、略有结医疗起到了遏制作用[12]。广州市医保余，基金使用效率提高[16]。参保人员持续增长，住院总人次增长3.2.2激励医疗机构加快内涵式发率、人均住院次数却连续两年下降，展。医疗机构在“结余留用、合理超表明分解住院行为得到有效控制[5]。支分担”的激励和风险分担机制的引医疗机构经济运行情况，宿迁市导下，通过合理治疗与用药，优化流成本控制好的医院住院费用结付率超程提升服务效率，在加强自我管理、过100%和与预算金额持平的医疗机加快内涵式发展的同时，提升为参保构占总数的15%，此举激发了医院自患者服务的能力。我管理的积极性，增强了合理控费的医疗费用方面，大部分改革地内生动力[16]。广州市于2018年开始施区中次均住院费用增长放缓，例如行按病种分值付费方式，获得结余的淮安市改革后的7年间年均增幅为医疗机构占比46.34%，远高于改革2.79％，远低于同期全国7.6％的前[5]。淮安市实施按病种分值付费的平均增幅，部分地区平均住院费用样本医院整体运行情况良好,改革后3下降[14]，梅州市2018年平均住院医年收入稳步增长,收支基本平衡,收支疗费用下降11%[15]。药耗占比降低，构成情况合理[14]。医疗费用结构往优化方向发展：广3.2.3减轻住院患者经济负担。各地州市药占比从2017年的31.47%降至为了避免医疗机构向患者转移费用，2019年的24.08%；南昌市由2011都设置了个人自付比例这一考核指·18·
ChineseHospitals,Jun.2021,Vol.25,No.6标，期望给老百姓带来实在的好处，也从另一侧面反映了该支付方式改革的积极效果。南昌市、广州市、淮安市医保参保人员人均自负比例下降，银川市实际报销比例增长[5,12,14]。基于一项单中心研究，统计结果显示按病种分值付费可以显著提高脑卒中的实际报销比[10]。3.2.4促进分级诊疗效果不明显。医保支付是促进分级诊疗的经济杠杆，就改革效果来看，医保统筹基金流向趋向三级医疗机构。南昌市数据显示三级医院发生统筹费用明显高于一二级医院[12]。银川市职工医保参保人员在三级定点医院住院占各级医疗机构住院人次77.53%，产生统筹费用占实际总发生额的82.18%，统筹基金和住院人次流向三级医院趋势明显[8]。3.2.5医疗机构间未出现不良竞争。区域点数法总额预算模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每所医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束，鼓励医疗机构相互进行竞争与监督。南昌市职工医保病种分值付费改革以来，各级医院每年的病种分值所对应的统筹费用均呈上升趋势[11-12]，这表明未因为病种分值确定不当引起医院恶性竞争导致病种分值的分数贬值，这可能是通过引入病种分值的竞争谈判机制的作用。3.3效果评价研究的科学性及系统性不足值得注意的是，按病种分值付费支付方式改革带来的影响是整体性的，它与医疗费用、供方行为、医疗质量以及资源与患者流向紧密相关。在纳入的研究中，从系统角度对医、保、患三方的影响全部纳入评价的仅有5篇，对资源、患者流向以及患者结构的影响仅有2篇，单方面或抛开
任意一方来评价支付方式的效果可能会造成研究结论与真实世界的偏差。大部分研究采用的方法为简单前后对比，统计学方法在大多数研究中缺失，这样无法消除时间效应和混杂因素对效果的影响。例如，目前医疗机构的内外环境均促进医疗效率提高，但医疗效率的提高是否受改革的影响，需要通过更严格的研究设计和统计方法来证明。在纳入的文献中没有设有对照的前后对比研究，仅有自身纵向对比或设有对照的横向对比研究，这可能导致结果真实性存在问题，从而影响决策的科学性。本次纳入的研究中没有使用双重差分法、倍差法和中断时间序列分析等计量学统计模型，这些被认为是政策效果评估中较为科学的方法[4]。3.4对DRG试点医院的启示第一，加强病案首页数据管理，提高首页数据质量是首要前提。无论是DRG付费还是按病种分值付费，病案首页数据管理及编码都是前提和基础。针对临床医生对病案首页重视程度不够的情况，可开展各种宣传活动及采取相应的奖惩机制，务必使医生在思想认识上彻底改变原来轻视病案首页的想法，树立对病案首页正确填写的责任感，保证病案首页内容的准确性、客观性是各级医务工作者的责任和义务。第二，提质增效，提升医院内部治理能力是主题。（一）提升运行效率：加强住院流程环节控制，缩短平均住院日，提高病床周转率。（二）加强成本管控：病种按分值付费对于每个病种的分值和医保报销金额来讲都具有固定性,小病大治或用药、治疗过度时,医院需要自行承担相关治疗费用,长期以往将会造成效益亏损。因此,医院要加强内部成本控制,做好成本核算工作，对药品费用支出和耗材损耗进行严格把控,将药、耗占比等纳入考核指标。（三）规范诊疗行为：RESEARCH&REPORT研究与报告实施合理用药、合理检验检查，保障参考文献患者享受合理、合规的医疗服务。临[1]
廖藏宜.医保病种分值付费的前世今生床路径是按病种分值付费的重要依及国家试点的工作重点[EB/OL].(2020-10-据，从明确临床路径入手对各病种诊20)[2020-11-20].https://www.sohu.com/a/426095234_780159.疗行为进行规范。[2]陈曼莉,赵斌,杨希.按病种分值付费的技术第三，在全面总额预算管理之要点分析[J].中国卫生经济,2019,38(4):27-31.下，逐步推进复合式支付方式改革的[3]王宗凡.总额预算应是支付方式改革的核心背景下，未来如果将点数法和DRG付[J].中国社会保障,2019,299(6):86-86.[4]曾国华,蒋翠珍,吴雯雯,等.总额预付制对费结合，医院需明确竞争格局。区域医疗供给行为的作用效应研究述评[J].中国卫生政总额预算将基金预算管理重点从如何策研究,2018,11(9):12-18分解到医疗机构转变成为根据医疗机[5]张映钰,乐煦,曾茜.广州市基于大数据的病种分值付费实施路径与成效[J].中国医疗保构在一定时期内提供的医疗服务量来险,2020(9):47-51.执行预算，促进医疗机构之间公平竞[6]詹林城,苏华冠,卢智略,等.按病种分值付争，各级别、各类型医院都可以找到费控制住院费用及住院日的效果分析[J].中国医院统计,2020,27(1):88-90.适合自身的病种服务。例如，一些擅[7]胡碧花,马绍椿,李慧,等.费用总额控制下长做疑难杂症、危急重症的医院会更按病种分值付费的政策实践与探讨[J].医院管理论专注于这类疾病的治疗，而其他医院坛,2020(6):12-14.因为不具备技术水平，或难以接受更[8]张博,刘涛,龚福玲.总额控制下的按病种分值付费评价——基于银川市的实践[J].中国医疗保高的成本，而不得不选择放弃或缩减险,2016(7):35-38.该部分的服务量，三级医院可以集中[9]丁莉,孔伟,杜永强,等.银川市某三甲医院力量诊治疑难病症。按病种分值结算办法的实践与思考[J].宁夏医学杂志,2019,41(3):281-282.第四，关注按病种分值付费实施[10]
刘宏洋,邹竞.病种分值付费对脑卒中前后的医保基金使用、医疗机构医疗患者实际报销比影响的研究[J].中国医药指行为及患者就医负担、支付比例、病南,2018(17):289-290.[11]张仲芳.总额控制下的医疗保险“按病种种费用等数据的变化情况，以及费用分值付费”改革研究——基于南昌市城镇职工医结构和趋势变化的合理性，分析差异保的实践[J].社会科学家,2016(12):47-51.和成因，实施常态化的基线调查。持[12]
涂小凤,万晓霞.南昌市总额预算管理续开展DRG实施效果评价，评价DRG下的病种分值付费绩效分析[J].中国医疗保险,2016(12):43-45.实施对于医院医疗行为、医疗质量及[13]陈曼莉,赵斌.实行按病种分值付费制度的医院运行的影响，并与医保机构建立实践经验及启示[J].中国卫生经济,2017(6):38-41.良好的沟通反馈机制，不断以临床意[14]芦丰,宋静,孙晓阳,等.淮安市按病种分值付费的实证研究[J].南京医科大学学报(社会科学见为基础，修改完善分组规则。版),2014(4):280-283.医保支付制度是医保管理的核[15]陈淼辉.梅州首次执行按病种分值付费情心，是推动“三医联动”改革的着力况的分析[J].现代经济信息,2019(36):31-32,35.[16]李涛,袁振.宿迁市城镇医保按病种分值付点，科学合理的支付方式和支付制费绩效分析[J].中国医疗保险,2016(8):46-49.度，有利于规范医疗行为，促进医[17]厦门市医疗保障局.厦门市总额预算下疗资源合理配置，控制医保基金不合点数法支付方式改革经验与成效[J].中国医疗保理使用，更好地保障参保人员医疗权险,2020(10):45-49.益。在国家整体推进DRG付费、按病种分值付费的大背景之下，将更加关通信作者注关于评价DRG付费和按病种分值韩勇：武汉大学中南医院院长办公室付费实施对于医院医疗行为、医疗质副主任量、医院运行以及分级诊疗等方面的E-mail：*******************影响研究，为相关部门更好的改进医保支付方式提供决策参考。[收稿日期2020-12-04](责任编辑王远美)
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全国唯?！?东医保?付步?“DRG、DIP付费时代”，有哪些新变化？全国唯?！?东医保?付步?“DRG、DIP付费时代”，有哪些新变化？经济导报记者
时超经济导报记者获悉，10?26?，由国家医保局指导，?东省医保局联合济南、青岛、淄博、东营等12市政府，在东营市举??东省按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)医保?付?式改?正式付费启动活动，宣布?东省DRG付费和DIP付费改?启动正式付费。这也使得
?东成为全国唯?实现DRG付费和DIP付费两种?付?式改?全覆盖的省份。据悉，今年底前?东16市试点医疗机构将全部实现DRG、DIP付费改?正式付费，同时认真总结试点经验，进?步扩?覆盖医院范围，明年底前实现符合条件的定点医疗机构全覆盖。所谓DRG付费，是将疾病按照严重程度、治疗?法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，以组为单位分别定价打包?付，?般来说疾病越严重、治疗?式越复杂，医保?付的费?就越多；DIP付费是利??数据，将疾病按照“诊断+治疗?式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应?付的医保基?总额，确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费，有利于医院发挥各?优势和医院间的正向竞争。过去，医保?付?式以按项?付费为主，医保被动买单，难以形成对过度医疗服务的有效约束机制，不但造成医疗资源的浪费，还让参保?多花钱、医保基?多?出。推进DRG、DIP付费改?，不再是简单的照单付费，?是深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使?及医疗服务的全过程，推动提升医疗服务?平，让临床路径更科学、药品耗材使?更合理，让有限的医保基?买到更科学、更优化、更有效的医疗服务，减轻群众就医负担，从?实现医、保、患三?共赢，推动医疗保障事业?质量发展。经济导报记者了解到，推进DRG、DIP付费改?，对于推动建?现代医院管理制度、规范医疗服务?为、提?医保基?使?效益、减轻?民群众就医负担具有重要意义。对医院和医?来说，DRG付费和DIP付费将以前检验检查、药品、耗材等从收?变成了成本，???激励医院和医?主动规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费；另???还会引导医疗机构提升医疗服务?平，??质量的服务和技术?平，吸引患者来院就医。
平，吸引患者来院就医。对医保来说，DRG付费和DIP付费更加科学，更加规范，更能优化医疗服务，可以?有限的医保基?为参保?购买更?质量的服务，提?医保基?使?效率。对参保患者来说，医院服务?为规范了，治疗针对性增强了，诊疗?平提?了，看病就医花费少了，个?负担减轻了。可以说，DRG、DIP付费改?是撬动“三医联动”改?的重要杠杆，是实现医保?效治理的必然要求，是关系?民群众最关?、最直接、最现实利益问题的重?民??程。新闻同期声|DRG、DIP付费改?到底成效如何？?前，从东营、烟台、?照等市实际付费运?情况看，?东省DRG、DIP付费改?在推动“三医联动”改?、提升医疗服务?平、提?医保基?使?效益、减轻群众就医负担等??的成效已初步凸显。试点医院呈现?质量发展。烟台、?照市共19家DRG付费试点医院，体现疾病治疗难度的CMI指数分别?去年同期增长14%和2.96%；体现医疗服务质量的14天再住院率分别下降10.5%和27.93%；体现医疗资源使?效率的平均住院?、时间消耗指数、费?消耗指数分别下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%和1.06%；体现医疗服务安全的低风险组死亡率分别下降57.1%和20%。东营市胜利油?中?医院适应DIP付费改?需要，主动提升医疗技术?平，2021年上半年新开展的新技术新项?达79项，较去年全年增长33.9%。医保?效治理成效初显。烟台、?照两市试点医院收?结构持续优化，体现医务?员技术劳务价值的医疗服务性收?同?分别上涨8%和10.39%，药品收?占?同?分别下降15.3%和4.88%；诊疗服务更加规范，两市试点医院实?权重总量控制的轻症病组出院?次同?去年分别下降0.8%和7.96%，轻症?院现象得到遏制；基?稽核更加?效，两市通过?数据检索分析筛查、稽核病例，依约收回、拒付医保基?1527万余元。患者就医负担明显减轻。烟台、?照市试点医院?术及操作组病例数同?增长33%和23.04%，?照市11家试点医院三四级?术同?增长22.11%。这表明试点医疗机构服务能?得到提升，越来越多的急危重症、疑难杂症以及原需到市外就医治疗的疾病在市内就可得到有效治疗，患者在家门?就可享受到?效优质的医疗服务。两市19家试点医院中有16家医院出现次均住院费?负增长，其中次均费?降幅最?的达到25.32%。东营市?民医院实施DIP之后，在出院?次、?术?次、四级?术?次、微创?术?次等各项指标均明显提升的情况下，出院患者次均费?同?降低1.67%。
以DRGs为工具对北京地区医疗服务及
重点专科进行评价
DRGs（DiagnosisRelatedGroups）译作“按疾病诊断相关分组”，主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征（如年龄、主要疾病、并发症和伴随疾病等），将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中。这种分组使各医疗机构提供的不同服务强度和复杂程度的医疗服务间的比较有了客观的依据。现将我委以DRGs为工具对2015年度北京地区有关医疗机构及重点专科的住院医疗服务进行评价的情况报告如下：
一、医疗机构医疗服务评价情况
（一）
评价范围和评价指标
我市应用DRGs进行医疗服务评价的对象为全市二级及以上医疗机构的住院医疗服务。分综合医院和专科医疗机构两类分别进行评价。截至2015年末，全市共有二级及以上医疗机构234家。为科学评价，除去停业、病案首页数据上报不及时和质量不达标、出院病例过少的16家三级和58家二级医疗机构以及部分不适于用DRGs进行评价的专科医院（如精神专科医院）和中医类别医院等医疗机构后，最终纳入评价的共计105家医疗机构。评价数据来源于北京市公共
卫生信息中心收集的北京市出院病人病案首页信息数据库。由于DRGs适用于急症期住院服务的绩效评价，分析数据均为住院时间低于60天的病例。
评价内容和指标方面，围绕医疗服务绩效的核心内容，分别对医院的住院服务从“能力”、“效率”和“医疗安全”三个维度进行评价（见下表）。
基于DRG进行医疗服务绩效评估指标一览表
维度
能力
指标
DRG组数
总权重
综合医院每床位权重
效率
安全
评价内容
治疗病例所覆盖疾病类型的范围
住院服务总产出
每床位的住院服务产出
病例组合指数(标化CMI)值
各学科治疗病例的平均技术难度水平
费用消耗指数
时间消耗指数
低风险组死亡率
治疗同类疾病所花费的费用
治疗同类疾病所花费的时间
疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率
（二）综合医院评价情况
随着我市医疗机构的发展，部分综合医院已开始向老年、康复护理机构转型，诊治的疾病类型范围较窄、时间消耗指数较高，不适合与急症住院服务机构进行横向比较。因此，综合医院评价从待评的73家综合医院中筛选58家出符合急症医院特征的综合医院(三级综合34家,二级综合24家)进行评价。
1.医疗服务能力
（1）DRG组数：2015年，58家综合医院中，34家三级
综合医院平均覆盖610个DRG组，24家二级综合医院平均覆盖402个DRG组，均较2014年同期相比有所增加。其中，北京大学第一医院覆盖DRG组数最多（733个DRG组），表明医疗服务范围最广。
（2）病例组合指数（标化CMI）：2015年，58家综合医院中，有18家医院CMI值在1.0及以上，其中，北京协和医院CMI值最高（1.21），表明医疗服务综合技术难度水平最高。
2.医疗服务效率
2015年，全市三级综合医院费用消耗指数和时间消耗指数均略有下降，其中费用消耗指数由2014年的0.98降至0.97，时间消耗指数由2014年的0.97降至0.94，表明三级综合医院运行效率在稳步提高。全市二级综合医院费用与时间消耗指数同比均略有增加。58家综合医院中，北京大学第三医院、北京协和医院等19家医院治疗同类疾病的费用较低、住院日也较短，表明服务效率较高。
3.医疗安全
采用“低风险组病例死亡率”来评价医疗安全。2015年，58家综合医院中，有33家医院出现低风险死亡病例。北京大学第三医院、北京协和医院、宣武医院等25家医院2015年全年未出现低风险组死亡病例。
4.综合评价结果
综合58家综合医院在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“医疗安全”三方面的表现，根据各指标权重，最终得出58家医院在医疗服务方面的综合绩效总分值。2015年，医疗服务能力管理综合评价排名前10名的医院见附表1。
（三）专科医疗机构评价情况
专科医疗机构评价部分，主要选取了妇幼、肿瘤、儿童、传染等4类专科医疗机构进行评价。2015年，满足DRG评价条件的医疗机构共包括17家妇幼类专科医疗机构、3家肿瘤医院、3家儿童医院和2家传染病医院。
1.妇幼类专科医疗机构评价
纳入本次DRG评价范围的包括17家全市二级以上妇幼保健机构和妇产医院（不含综合医院妇产科和儿科）。
（1）医疗服务能力
受评的妇幼类专科医疗机构中，收治妇幼疾病范围最广的是北京妇产医院（156个DRG）。病例组合指数（CMI）最高的是顺义区妇幼保健院和北京安慧宜和妇儿医院（CMI=0.64）。与2014年相比较，全市妇幼类专科医疗机构合计的DRG组数有所增加,CMI值提高。
（2）服务效率
受评的妇幼类专科医疗机构中，北京妇产医院、通州区妇幼保健院、海淀区妇幼保健院、大兴区妇幼保健院、东城区第一妇幼保健院等5家医疗机构治疗同类疾病的费用较
低，住院日也较短，服务效率较高。
（3）医疗安全
受评的妇幼类专科医疗机构中，房山区妇幼保健院的低风险组病例死亡率为0.17%，其他妇幼机构的低风险组病例死亡率为零。2014年，所有参评妇幼机构的低风险组病例死亡率均为零。
（4）综合评价
综合受评妇幼类专科医疗机构在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“医疗安全”三方面的表现，根据各指标不同的权重，最终得出各家机构在医疗服务方面的综合绩效总分值。医疗服务能力管理综合评价排名前10名的机构见附表2。
2.其他专科医院评价
纳入本次DRG评价的其他专科医院共包括3家肿瘤医院、3家儿童医院和2家传染病医院。根据各专科医院在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“医疗安全”三方面的表现，根据各指标权重，最终得出各类专科医院在医疗服务方面的综合绩效总分值。各类医院综合排名情况见附表3。
二、重点专科评价情况
2015年，我市累计有32家医院获得176个国家临床重点专科建设项目（不含中医类）。为考评有关医院获得重点专科支持后的发展情况，市卫生计生委应用DRGs评估方式，对有关医院临床专科自2013年至2015年的医疗服务能力同
时进行纵向比较和横向评价。评价数据来自于北京市出院病人病案首页信息数据库，采用了基于北京版DRGs构建的适于临床专科评价的CMI、DRG组数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组病例死亡率等5个指标，用于对各专科的医疗服务能力、效率和医疗安全情况进行综合评价。
（一）2013年-2015年专科发展情况比较
以心血管内科为例，对专科既往3年的发展情况进行纵向比较评价。北京市共有7家医院获得心血管内科的国家临床重点专科支持。2013-2015年，7家医院心血管内科发展情况如下：
1.医疗服务量
2013-2015年,7家医院专科收治病例数和总权重值均逐年上升，其中阜外医院收治病例最多，总权重最高，且逐年上升；其次为安贞医院。
2.医疗服务能力
采用“DRG组数”与“CMI”评价专科医疗服务能力。2013-2015年,7家医院收治心血管内科疾病范围（DRG组数）明显增多，收治患者难度（CMI）变化不大；其中朝阳和北大医院DRG组数最多，且逐年上升，CMI相对稳定；协和医院CMI最高，且逐年上升。
3.医疗服务效率
采用“费用消耗指数”与“时间消耗指数”评价专科医
疗服务效率。总的来说，2013-2015年，7家医院收治心血管内科疾病费用消耗指数逐年降低，时间消耗指数较为稳定。
4．医疗安全
采用“低风险组病例死亡率”来评价医疗安全。2013-2015年,7家医院低风险组病例死亡率逐年降低。2015年，协和医院、北京医院、北大医院、朝阳医院、安贞医院和阜外医院低风险组病例死亡率均降至零。
5.综合评分
综合上述CMI、DRG组数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组病例死亡率(%)5个指标计算综合评分。2013-2015年,受评的7家医院综合评分略有波动；安贞医院连续三年综合评分最高。
（二）2015年10个专科综合评价排名情况
应用以上评价方式，对2015年有关医院的心血管内科、呼吸内科、神经内科、神经外科、骨科、消化内科、普通外科、泌尿外科、妇科等10个专科进行了综合评价，每个专科排名前3名的医院见附表4。
三、小结
通过DRGs评价，一是得出了受评医院和重点专科住院医疗服务的综合排名，为评价我市各医院的整体医疗服务能力提供了参考；二是得出了受评医院在服务广度、服务难度
及时间和费用等方面的单项指标排名，体现了各医院的单项工作情况和发展定位特点。三是对近几年的数据和排名进行同期对比，体现了各医院和专科的动态发展变化情况。
DRGs评价的基础来源于住院病人病案首页数据。从近年评价的情况看，各医院报送数据的质量不断提升，特别是一些社会办医疗机构参与数据报送和评价的积极性也不断提高，使纳入DRGs评价的医院范围进一步扩大。但仍有部分医疗机构因报送数据不及时或数据质量不合格等因素，无法进入评价范围，需进一步加强相关工作。
通过观察各医院的基础数据以及在服务广度、服务难度及时间和费用等方面的单项指标，可以看出部分综合医院诊治的疾病类型范围较窄、时间消耗指数较高，实际运行状况已开始向老年、康复护理机构转变。这为我市做好有关医疗机构转型和规划的政策制定提供了依据。
从综合评价结果看，我市有关医院和重点专科的总体服务量逐年上升，服务病种范围扩大；服务效率总体逐年提高，医疗安全指标基本保持稳定和下降态势。一些公立三级医院综合排名连续年处于全市前列，表明这些医院致力于提高医疗技术水平，促进学科发展，在保障医疗质量与安全的同时，积极提高医疗资源的使用效率，为更多的患者提供了高质量的医疗服务。一些位于郊区县的区域医疗中心综合排名已位于城区三级医院之前，表明近年来通过加强郊区县区域医疗
中心建设、推进城乡对口支援等方式，郊区县医院的服务能力不断提高，医疗服务的公平性和可及性进一步提升。一些社会办医疗机构在专科医疗机构评价中逐步位于前列，体现了在国家和我市鼓励社会办医的政策环境下，一些专科特色强、服务能力和医疗水平较高的社会办医疗机构逐步发展成熟，为群众就医提供了更多选择，多元化就医格局正在逐步形成。
附表1医疗服务能力管理综合评价排名前10名的综合医院
2015机构名称
分析
病例数
DRG费用
CMI组数
消耗
指数
时间
消耗
指数
低风险组
死亡率
（%）
综合
综合
分值
排名
全市
三级综合
二级综合
北京大学第三医院
中国医学科学院北京协和医院
首都医科大学附属北京友谊医院
首都医科大学宣武医院
北京大学第一医院
首都医科大学附属北京朝阳医院
北京大学人民医院
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京安贞医院
北京市通州区潞河医院
24785341524110.941.090.830.890.820.860.850.920.930.920.870.950.05-0.04-0.13-01.3401.3240.031.3101.2850.051.2830.021.2760.021.2740.031.2660.011.2660.021.263---1234567891013337891.036100.974122000.964020.91952531.097210.92812771.216900.96570221.036780.8472311.056670.96789480.987331.08805610.957060.89707941.077051.02397051.046370.81658691.096450.983521116620.83附表2综合评价排名前10名的妇幼类专科医疗机构
2015机构名称
DRG组数
时间消耗指数
费用消耗指数
低风险组死亡率%000000000.1701.2711.1811.1651.051.0250.970.950.940.930.92综合分值
综合排名
分析病例数
CMI首都医科大学附属北京妇产医院
北京市通州区妇幼保健院
北京市顺义区妇幼保健院
北京市密云县妇幼保健院
北京新世纪妇儿医院
北京市海淀区妇幼保健院
北京市平谷区妇幼保健院
北京市门头沟区妇幼保健院
北京市房山区妇幼保健院
北京市大兴区妇幼保健院
3661318338877329091564158552648684557141010.50.40.640.540.50.530.530.60.50.54156106109598758673352470.950.81.131.050.620.911.11.11.150.950.910.610.60.516.610.810.720.50.60.712345678910注：妇幼类专科医疗机构评价范围不含综合医院妇产科和儿科。
附表3肿瘤、儿童、传染病医院综合评价排名
2015分析
医院类别
机构名称
病例数
北京肿瘤医院
肿瘤医院
中国医学科学院肿瘤医院
北京南郊肿瘤医院
首都医科大学附属北京儿童医院
儿童医院
首都儿科研究所附属儿童医院
北京嫣然天使儿童医院
传染病医院
北京地坛医院
首都医科大学附属北京佑安医院
52202566031273705902673972624361206250.881.10.850.780.810.840.950.99CMIDRG组数
时间
费用
消耗
消耗
指数
指数
低风险组死亡率
（%）
0.010.010.210.0100001.0910.811.221.080.691.131.0212312312综合分值
综合排名
3060.641.083111.011.191651.070.925510.790.924610.951.17141.131.185221.111.094021.211.1附表42015年重点专科综合评价排名前3名的医院
2015年综合排名
专科名称
1心血管内科
呼
吸
内科
神
经
内科
神
经
外科
骨
科
消
化
内科
普
通
外科
泌
尿
外科
胸
外
科
妇
科
北京安贞医院
北京朝阳医院
北京天坛医院
北京天坛医院
北京大学第三医院
北京友谊医院
北京协和医院
北京大学第一医院
北京大学人民医院
北京协和医院
2阜外心血管病医院
北京大学第三医院
宣武医院
三博脑科医院
积水潭医院
北京大学第三医院
北京友谊医院
北京大学第三医院
中日友好医院
北京大学第三医院
3北京朝阳医院、北京大学第一医院、北京医院
北京协和医院
北京大学第一医院
宣武医院
北京大学人民医院
北京协和医院
北京大学人民医院
北京大学人民医院
医科院肿瘤医院
北京大学第一医院
工作方案是对未来要做的重要工作做了最佳安排，并具有较强的方向性、导性粗线条的筹划，是应用写作的计划性文体之一。以下是分享的DRG付费试点医院工作方案，希望能帮助到大家！
DRG付费试点医院工作方案1第一章？总则
第一条？为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，根据《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》(桂医保规〔2021〕3号)、《自治区医保局自治区卫生健康委关于印发广西基本医疗保险DRG分组权重方案版)的通知》(桂医保发[2021]68号)和《贵港市医疗保障局贵港市卫生健康委员会关于印发贵港市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作实施方案的通知》(贵医保发〔2021〕5号)等文件精神，结合实际，制定本实施细则。
第二条？本细则适用于贵港职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的住院医疗费用付费。
第三条？贵港基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组(以下简称“DRG”)付费为主，按床日付费、按人头付费、日间治疗(手术)、项目付费等多元复合式医保支付方式相结合。
第四条本市采取DRG病组点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行付费，参保人员按原有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用。
第二章？点数法付费总额预算
1/1第五条？实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)。DRG总额预算包括我市参保人员在本地和自治区内异地住院的统筹基金支出金额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。
第六条？职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，并向定点医疗机构公开。
(一)职工医保统筹基金支出预算总额包括以下项目：门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、职工大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。
职工医保点数法付费DRG预算总额=职工医保统筹基金支出预算总额-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-职工大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。
(二)居民医保统筹基金支出预算总额项目包括以下项目：门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算、门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、居民大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。
2/1居民医保点数法付费DRG预算总额=居民医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-居民大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。
第七条？年度DRG基金总额预算确定后，确因政策调整、突发重大疫情等客观因素造成基金支出发出重大变动的，由各级医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整。
第八条？覃塘区医保经办可对覃塘区紧密型县域医共体各成员单位DRG付费等进行单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构。
第三章？病例划分和差异系数确定
第九条统一执行自治区及国家医保部门颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页、医保结算清单等标准。
第十条统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的DRG分组和权重。DRG权重反映不同DRG之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。某DRG权重=全区该DRG中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用。
第十一条病组分为稳定病组和不稳定病组。组内病例数<5例(统计学上认为样本量小于5的不适用于统计学分析)或组内变异系数(CV值)>1的为不稳定病组，其他的为稳定病组。
3/1稳定病组的病例可划分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具体划分标准如下：
(一)高倍率病例：稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例；基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用倍的病例；基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2？倍的病例；基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例；基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用倍的病例。
(二)低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用？倍的病例。
(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
第十二条在稳定病组中有部分病组为诊断相对明确，无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的基础病组，这部分基础病组由自治区统一选择确定。
第十三条差异系数的确定。差异系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据我市实际住院病例历史数据、医院等级等因素确定如下：
(一)稳定病组
统一使用等级差异系数，等级差异系数=该等级医疗机构本DRG病组的例均费用÷全区所有医疗机构本DRG病组的例均费用，计算结果四舍五入后保留8位小4/1数。原则上低等级医疗机构不得高于上一级医疗机构的等级差异系数，如出现该情况由各级医保经办机构组织专家讨论确定。
为促进分级诊疗，对于基础病组各医疗机构采用相同的差异系数，实行同城同病同价结算。
(二)非稳定病组：差异系数确定为1第十四条特殊病例单议。根据“结余留用、合理超支分担”激励约束原则，对非稳定病组、无法分入DRG的病例、实际资源消耗与病组(病例)平均费用偏离较大、开展新技术(符合卫生健康行政部门规定且为我市首次施行的医疗技术)、无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议。其它病组中因病施治的高倍率病例，可纳入特病单议。
？符合纳入特病单议范围的病例，医疗机构应在本年度内及时向所在医保经办机构提出申请，并如实准备好相关材料(所需材料内容另行确定)。医保经办机构及时组织专家评审确认合理超支或不足的部分费用，给予调整点数或支付标准。
第四章？DRG病例点数计算及确定
第十五条DRG基准点数以历史发生的合理医疗费用数据为主要依据进行计算，计算结果四舍五入后保留8位小数。各DRG的基准点数=该DRG权重×100。
第十六条病例点数计算
(一)正常病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数；
(二)低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷全区本DRG病组例均费用)，最高不得超过该DRG基准点数。
5/1(三)高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数
单议后的核准追加点数。
其中：高倍率病例单议后的核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×差异系数；核准追加倍数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷相同等级医疗机构的DRG例均费用-高倍率判定界值。
(四)整组单议病例点数=(病例实际总费用-单议确定不合理费用)÷全区DRG例均费用×100。
(五)月度总点数=月度所有病例点数之和。
(六)年度总点数=年度所有病例点数之和。
第五章？基金结算管理
第十七条？年度预付。医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，以减轻定点医疗机构资金垫付压力，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。
第十八条月度预付。月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为服务质量保证金。
(一)病例分组
1.病案上传：医疗机构在每月13号前完成上月住院病例的病案上传工作。
2.病例分组：所在医保经办机构在医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组、初审及分组结果下发工作。
6/13.反馈调整：医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。
4.终审确认：医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作7个工作日内，完成病例数据分组、终审确认工作，并将最终分组结果下发。
5.医疗机构每月未能按以上规定时间节点上传或反馈后仍不能入组的病案，待补录上传后全部归于年底进行入组，并于清算时拨付。
(二)月度点值计算
月度点值=月度预算÷月度总点数。月度预算=DRG总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比。月度总点数=医疗机构月度住院病例预核总点数。以上公式中“医疗机构住院”是指按点数法付费住院病例(下同)，预核总点数是所有病例单议前最高点数之和。具体月度预算、病例点数计算如下：
1.月度预算参照上年度各月份统筹基金支出权重，对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配；
2.稳定病组内正常病例点数=正常病例点数；
3.稳定病组高倍率病例预拨点数=该病例所在病组正常病例病例点数。
4.稳定病组内低倍率病例点数=低倍率病例点数；
5.非稳定组整组单议预拨点数预拨比例暂定为70%。
？(三)费用拨付
每月实际拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额(特病单议核准追加点数×对应月月度点值)×预拨比例-扣除点数×对应月月度点值。
7/1医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度预拨总点数×月度点值-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款。
？(四)各医保经办机构在终审确认后5个工作日内根据月度预算、月度病例总点数、月度点值进行月度预付并将费用拨付结果发布。需评审的病例由经办机构每季度组织评审，符合条件的病例费用在评审确认次月拨付。经办机构同时需加强对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应费用。
第十九条年终清算
(一)医保经办机构根据DRG基金总额、年度总点数、年度点值、年度基金收入、年度考核等进行年终清算。
年终清算金额=年度总点数×年度点值-出院结算时参保人员应支付费用-已预付费用-其他资金应支付费用-年度考核扣除费用。其他资金应支付费用指职工大病保险、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等应支付的医疗费用。
年度点值=(年度住院医疗总费用-年度住院统筹基金费用DRG基金总额)÷年度总点数
医疗机构年度总点数=该医疗机构年度核准总点数-全年扣除点数
(二)基于医疗机构点数法年终清算拨付费用，根据对医疗机构进行年度考核的结果，按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付。医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算：
医疗机构年终点数法付费病例清算拨付费用=医疗机构年度病例总点数×年度点值×考核系数–年度患者支付现金总额(含医疗救助等非医保基金支付项目)–累计月度已拨付费用。
8/1(三)为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%，超出的不合理部分不予拨付；医疗机构按DRG点数法付费病例年度医疗总费用中自费费用比例原则上不得超过10%，超出的不合理部分从年度应拨付统筹基金中扣除。
(四)执行预拨制度后，年终清算时，如果预拨费用大于年终清算费用，超出部分年终清算时予以回收。
(五)由于历史病案数据不准确导致的分组问题，年终时可采用当年数据重新计算病组点数差异系数。
第六章？医疗服务质量管理
第二十条贵港市DRG付费改革工作领导小组各成员单位要按照各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头做好DRG医保支付方式改革推进工作，积极完善各项配套措施。卫生健康部门要加强医疗服务管理和病案质量控制，提高疾病诊断和手术操作编码准确率。财政部门要会同医保部门加强医保基金预算管理和监督实施。
第二十一条医保经办机构要完善定点医疗机构协议管理和对应的考核指标设置，包括人次人头比、次均费用增长率、参保人员费用负担比例增长率、住院率、病案首页填写质量、紧密型县域医共体双向转诊率等指标，考核结果与年度清算费用挂钩。要充分运用大数据技术、智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，重点防范医疗费用增长、门诊和住院量异常增长、低倍率病例增加等异常波动，避免并遏制可能存在的分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象。依据《社会保险法》和服务协议等对违规医疗服务行为给予对应处罚。
9/1第二十二条定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写，不得人为升级疾病诊断。
第二十三条紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理，保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作。医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的，牵头医疗机构承担主要责任。
第二十四条引入第三方监管服务，各级医保经办机构要定期组织DRG支付改革技术专家和定点医疗机构有关人员，对住院病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于10%，必要时可组织专家评审。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。
第七章？附则
第二十五条？本细则从2021年12月1日起正式执行，执行期间如国家、自治区有新规的，从其规定。
DRG付费试点医院工作方案2为积极推进铜仁市公立医院改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求，结合工作实际，制定本方案。
一、指导思想
10/1按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度进行DRG付费支付方式改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，推动公立医院改革，优化内部管理，进一步规范医疗服务行为，减轻参保患者就医负担。
二、总体目标
建立以基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，以疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革为重点，实行门诊总额预付，住院按人头、按床日付费等多种支付方式并存的支付制度。完善医疗服务评价和监管体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险的保障绩效，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用。
三、基本原则
(一)实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构，所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。
(二)科学测算，适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及参保人员医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。
(三)兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例，使其最大程度受益，减轻医疗费用负担。
四、主要措施
11/1(一)结合基金预算管理，加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础，按照社会保险基金预算管理的要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年基金支出预算，强化预算的严肃性，在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。
(二)建立考核评价体系，完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则，按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用，合理超支分担”的原则，建立与人事绩效分配挂钩制度，充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，实现医务人员多劳优酬。同时，医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。
(三)强化医疗服务行为监管，保证服务质量。针对支付制度改革后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为，加强对定点医疗机构行为的监管，依据相关政策规定和协议，加大对违约违规医疗行为的查处力度。强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参保人员利益。实行行业监管与社会监督并举，完善公示制度，建立举报奖励制度，充分发挥社会监督作用。
12/1(四)建立协商谈判机制，签订服务协议。通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核结算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时，要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判，签订服务协议，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。
(五)充分调动医院参与支付方式改革的积极性。充分发挥医保支付的杠杆作用，做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，实施医疗、医药、医保“三医”联动，鼓励公立医院通过降低成本，规范服务获取合理收益，破除“以药补医以器补医”机制，合理减少药品、大型检查、耗材使用。完善医院内部分配激励机制，加强人员绩效考核，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。在支付方式改革工作中产生的网络信息建设维护相关费用由医疗机构承担，网络信息运行商由医疗机构自行确认，但需确保支付方式改革付费结报工作正常进行。
五、实施步骤
(一)项目筹备(2022年10月-12月)。
1.成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导，保障改革工作有序推进，成立以市政府分管领导为组长的DRG付费改革工作领导小组，统筹推进改革工作，并组织召开工作启动会。
2.统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版》《手术操作分类代码国家临床版》。全市二级及以上公立医疗机构HIS系统与医保信息系统以及13/1DRG信息系统要按照要求进行接口升级改造；DRG信息公司与大数据管理局合作完成DRG中心分组平台部署，并与医保信息系统和医疗机构HIS信息系统连接调试。
3.数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2021-2022年9月历史数据，并进行数据清洗，如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集，筛选出有效的历史数据，交国家专家组分析评估。
(二)数据分组及制定运行方案(2022年12月-2021年2月)。
1.国家专家组根据DRG信息平台采集的数据进行分析，进行分组、测算付费标准、制定DRG付费运行方案(试行)。
2.根据DRG付费运行方案，制定DRG付费考核方案(试行)，为试运行阶段顺利开展做好铺垫。
(三)试点运行(2021年3月-2021年5月)。
1.首批试点医院。铜仁市人民医院(三甲)、万山区人民医院(二甲)、德江县人民医院(三级综合)、沿河县人民医院(二甲)、德江县中医院(三级)。
2.空转试运行。按照分组及付费标准，上述5家医院从2021年3月起，开始空转试运行，通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性，及时梳理出现的问题并及时处理，根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。
(四)正式运行、全面铺开(2021年6月开始)。
根据3个月的试点运行情况，结合国家专家组对试点运行情况的评估，上述5家医院从2021年6月起，正式启动运行DRG付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行，空转试运行3个月后，正式启动运行DRG付费。从14/12021年9月起，全市二级及以上公立医疗机构医疗保险DRG付费支付改革正式实施阶段。
(五)DRG付费正式运行半年后，按照考核方案相关内容进行考核，考核结果将与下年医保包干资金挂钩。
六、组织保障
(一)加强领导，组织实施。成立领导小组，切实提高对医保支付方式改革工作的认识，积极推进DRG付费支付方式改革工作。各区(县)要比照市级成立工作领导小组，确保DRG付费支付方式改革工作顺利推进。
(二)紧密衔接，同步推进。在推进DRG付费支付方式改革中，一是要加快医院信息化建设和财务会计制度，为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。
(三)加强协作，落实责任。各地各部门要加强工作协调，进一步分解任务，细化工作措施，落实工作责任，把DRG付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、ICD编码与手术代码等工作任务细化到科室，落实到医务人员。
(四)政策宣传，加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。
DRG付费试点医院工作方案315/1按照省医保局的工作部署，福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院等3家公立医院，住院实施按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革。
预计未来还会在此基础上将改革范围扩大至福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院等5家三级公立医院。
新的住院收付费模式，对医院和患者来说究竟有什么不同？福建医保局为此作了详细解读。
01什么是DRG收付费？
DRG是疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)的缩写。DRG收付费是按诊断和治疗方式，将疾病细分不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)。
02为什么要实施DRG收付费改革？
DRG收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。
DRG收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式，将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本，减少了按项目收费的弊端，有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，同时以疾病诊断为核心，将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理，通过疾病间相互比较的衡量标准，实现绩效管理。
DRG付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势，它既是医保支付管理工具，也是医院绩效考核管理工作，更是医生医疗水平的量化工具。
16/103实施DRG收付费改革有什么好处？
(一)看病就医费用更直观更明晰
DRG收付费实行“一口价”的收费政策，不会因为多服药、多检査增加医疗费用，出院时向患者提供本次住院的分类结算清单，就是本次住院的全部医疗费用，将患者本次住院的医疗费用，其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来，让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。
(二)住院就医药品更有保障
DRG收付费改革后，医务人员要严格遵守DRG临床诊疗规范，除政策允许外，不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。
(三)不设医保起付门槛
按原有项目收费模式，参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛，医保基金才按规定比例支付。在实行DRG收付费政策的医院，参保人员发生的纳入DRG收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用(在设定的最高支付限额以内)，医保按该组收费标准结算，不设起付线，由统筹基金和个人按规定比例分担，超出部分由患者自付，减轻患者就医负担。
(四)兼顾了患者多层次就医需求
患者按DRG收费标准实施“一口价”，但又不影响患者某些特殊的医疗需求，仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费，这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下，又兼顾了少数患者的个性化需求。
(五)不改变原有政策待遇
17/1DRG收付费改革后，患者列入DRG收付费管理的费用和相应的医保耗材，全额纳入医保费用累计范围，符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。
04DRG收付费改革实施对象有哪些？
在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入DRG收付费实施范围。
05哪种情况不适用DRG收费管理范围？
住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例；住院费用小于该DRG组收费标准1/3或者大于3倍的病例，患者因转院中途退出治疗，且住院时间少于48小时的病例；住院期间死亡的病例，退出DRG，仍执行原有的收费政策；
康复治疗、中医中治病例，以及选择LDR家庭化分娩病例不纳入DRG收费管理，仍执行原有的收费政策。
06哪些情况不纳入DRG收费标准的可单独收费项目？
自愿选择单间、双人间或特需病房，床位费超出A类三人间标准的部分，由患者个人自付；达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩以及临床用血等非医保费用，由患者个人自付；新生儿费用(产科)，按新生儿参保登记后各地现行政策执行。
07实行DRG收付费后服务流程有哪些变化？
DRG收付费病例患者出院结算时，医院可向患者提供DRG收付费分类结算清单，不再出具费用清单。实行DBG收付费管理的医院要充分尊重患者的知情权，18/1及时与住院患者签定《按DRG收付费知情告知书》，并做好DRG收付费的政策解释工作。
19/19
医院DRG付费试点医院工作方案
按疾病诊断相关分组（DRG）付费是推进医药卫生体制改革的重要内容，不仅涉及医疗服务价格和医保基金管理方式的重大变化，也涉及医院运行管理机制的根本转变。我院是国家首批DRG付费试点医院之一，为进一步推进和落实（DRG）付费工作在医院的开展，保证试点工作的有效顺利进行，现结合某某市医疗保障局《关于印发某某市按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作方案的通知》（市医保发〔2022〕55号）和《关于成立按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作专班及责任分工的通知》（市医保发〔2022〕84号）文件精神和要求，制定我院DRG付费试点工作实施方案，具体工作方案如下：
一、领导小组
（一）、领导小组组长由院长担任。
（二）、领导小组副组长由某某担任。
（三）、领导小组下设办公室，办公室设立在某某科，办公室主任某某兼任，副主任由某某担任。
（四）、按照（DRG）付费试点工作要求，领导小组办公室下设四个工作小组，负责具体工作：
1、综合协调组:由医保管理科牵头
2、病案质量管理组：由质管科牵头
3、信息技术组：由信息科牵头
4、绩效考核组：由运营管理科牵头
二、工作职责：
（一）、领导小组职责：
1、对DRG付费改革工作全面指导、决策、部署和统筹推进；
2、审议工作方案和责任分工；
3、监督和指导DRG付费试点各项工作的运行；
4、定期审议DRG付费改革工作重大问题的解决方案，评价按疾病诊断分组DRG付费改革工作推进情况。
（二）、办公室职责：
1、贯彻执行领导小组的决策部署和技术指导；
2、传达落实按疾病诊断分组DRG付费改革工作的各项管理制度，整体计划和措施；
3、负责制定医院DRG付费改革工作实施方案，协调DRG各项对接工作；
4、统筹协调医院DRG付费改革工作的各项任务，做好工作的安排部署和落实，确定各部门责任分工；
5、组织对临床医务人员进行DRG付费相关政策规定及操作的培训、指导、宣传及交流；
6、配合上级医保管理部门完成DRG模拟测算及相关数据分析；
7、组织领导小组成员对医院DRG付费改革工作的运行情况进行总结、分析、梳理、点评。
（三）、工作小组职责：
1、病案质量管理组
（1）负责医院归档病历的全面质量检查、病案书写培训、考核、分析和质量控制工作；
（2）督导临床科室疾病诊断和手术名称编码的规范填写；
（3）配备专职编码员做好编码对照工作，确保编码转换的准确；
（4）完成领导小组安排的其他DRG付费试点工作任务。
2、信息技术组
（1）采集医院医保信息数据，按规定时间、规定格式上报；
（2）按时完成医院系统与医保系统的对接和运行维护,确保上传数据的准确性和及时性；
（3）确保医院DRG付费试点各项网络工作的落实；
（4）完成领导小组安排的其他DRG付费试点工作任务。
3、绩效考核组
负责医院绩效考核的管理工作，主动适应和积极配合医保支付方式改革政策，健全以保证质量、控制成本、规范诊
疗、提高医务人员积极性为核心的绩效管理机制，促进DRG付费试点工作在医院的落地实施。
三、工作计划
1、2022年10月15日，按照某某市医保局通知，参加DRG付费试点工作基础知识培训。（综合协调组）
医院参加人员：
2、2022年10月16日，制定医院DRG付费试点医院工作方案，调整和细化医院DRG付费试点医院领导小组职责分工，下发征求意见稿。（综合协调组）
3、2022年10月19日，召开医院医院DRG付费试点医院工作例会，布置医院DRG付费试点各项工作。（综合协调组）
4、2022年10月19日---10月28日，按照《支付接口应用编程规范》做好DRG数据采集接口；统计2022年1月1日--2022年8月31日的市医保出院病人数据，并按规定上报。（信息技术组）
5、2022年11月1日，按照医保上级管理部门工作安排进行接口联调，对接系统。（信息技术组）
6、2022年11月6日，派员参加市医保中心召开的对编码人员、质控人员进行的专业培训。（病案质量管理组）医院参加人员：领导小组办公室成员及病案管理科编码员。
7、2022年11月13日，在上级医保管理机构和创智和宇公司人员的指导下，根据提供的质量问题，修复调整病案质量，保障提交到医保的结算清单数据符合国家医保局下发的结算清单标准要求。按照质量问题表修改本院的病案数据中间表，重新上传新版本数据，再次质控。（信息技术组、病案质量管理组）
8、2022年12月1日--12月5日，根据医院模拟上报情况，组织院内培训。（综合协调组、病案质量管理组）
9、2022年12月8日，参加公司对医疗机构的DRG系统操作培训。（综合协调组、病案质量管理组、信息技术组）医院参加人员：领导小组办公室成员及病案管理科编码员。
10、2022年12月9日，按照上级医保管理机构工作安排，DRG付费系统上线试运行。（所有小组）
12、2022年12月1日--12月30日，汇总工作中出现的问题，及时与上级医保管理部门、网络信息公司进行沟通、解决，保证2022年系统正式上线运行。（所有小组）
某某医院
2022年10月3日
安徽医疗保险?付?式重?改?，启动DRG付费研究与试点?作为贯彻落实《国务院办公厅关于进?步深化基本医疗保险?付?式改?的指导意见》（国办发〔2017〕55号），更好地保障参保?员权益、规范医疗服务?为、控制医疗费?不合理增长，充分发挥基本医疗保险在我省综合医改中的基础性作?，省政府办公厅?前发布《关于进?步深化基本医疗保险?付?式改?的实施意见》。主要?标是什么2017年起，进?步加强医保基?预算管理，全?推?以按病种付费为主的多元复合式医保?付?式。各级新农合管理部门分别选择不少于150个病种（病种组）实施按病种付费，到2018年，全省?级以上公?医院实施按病种付费的出院病例数要达到新农合总出院病例数的50%。城镇职?医保和城镇居民医保也要结合实际，选择不少于100个病种实?按病种付费改?，到2018年，全省?级以上公?医院实施按病种付费的出院病例数要达到城镇职?医保和城镇居民医保总出院病例数的30%。启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费研究与试点?作，?励有条件地区开展DRGs付费试点，?励各地完善按?头、按床?等多种付费?式。到2020年，医保?付?式改?覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省?级以上公?医院实施按病种（床?）付费的出院病例数要达到公?医院出院病例数的70%以上，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保?付?式，按项?付费占?明显下降。改?包括哪些主要内容实?多元复合式医保?付?式对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床?付费；对基层医疗服务，可按?头付费，积极探索将按?头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费?，可按项?付费。探索符合中医药服务特点的?付?式，逐步将中医药适宜技术门诊病种和中医住院优势病种纳?按病种付费范围，?励提供和使?适宜的中医药服务。重点推?按病种收付费坚持临床路径合理化前提下的按病种收付费改?，??资源、卫?计?和物价等部门，要加强沟通协调，注重在病种选择、收付费标准核定等??做好政策统?，2017年底前每个城市按病种收付费不少于100个病种。原则上对诊疗?案和出?院标准?较明确、诊疗技术?较成熟且质量可控、费??平可考量的疾病实?按病种付费。逐步将?间?术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳?病种付费范围。建?健全谈判协商机制，新实施的病种付费，以既往费?数据和医保基??付能?为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导使?适宜技术，节约医疗费?。已经实施按病种收费的，要统?病种收费、付费标准，由医保基?和个?共同分担。积极探索按疾病诊断相关分组付费按疾病病情严重程度、治疗?法复杂程度和实际资源消耗?平等进?病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对?价关系。探索以疾病诊断相关分组技术为?撑进?医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同?病种组间的横向?较，利?评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费?。
较，利?评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费?。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基?和个?付费在内的全部医疗费?。推?完善按?头付费、按床?付费等?付?式各统筹地区要明确按?头付费的基本医疗服务包范围，保障医保?录内药品、基本医疗服务费?和?般诊疗费的?付。逐步从糖尿病、??压、慢性肾功能衰竭等治疗?案标准、评估指标明确的慢性病??，开展特殊慢性病按?头付费，?励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基?按?头?付给基层医疗卫?机构或家庭医?团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫?机构或家庭医?团队?付?定的转诊费?。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且?均费?较稳定的疾病，可采取按床?付费的?式，合理确定不同病种的平均住院?和床?付费标准，同时加强对平均住院天数、?均费?以及治疗效果的考核评估。强化医保对医疗?为的监管完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费?控制转向医疗费?和医疗质量双控制。加强对定点医疗机构执?政策?为的考核，将考核结果与医保基??付挂钩，激励定点医疗机构主动参与医保管理。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供?例。有条件的地?医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付?部分医保资?，缓解其资?运?压?。做好医保?付?式改?的基础性?作要继续推进、完善医保信息系统建设和医疗机构信息系统标准化建设，加快制定医疗服务项?技术规范，实现全省范围内医疗服务项?名称和内涵的统?。逐步统?疾病分类编码（ICD—10）、?术与操作编码系统，明确病历及病案?页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等?业技术标准，为推?按病种付费打下良好基础。配套改?措施有哪些加强医保基?预算管理；完善医保?付政策措施；协同推进医药卫?体制相关改?。
DRG付费试点医院工作方案1篇
相关科室、医保中心：
根据《省医保支付方式改革省级试点实施方案》和《泰州市医疗保障局办公室关于进一步明确我市DRG付费正式上线试运行相关工作的通知》（泰医保办发〔2021〕102号)要求，我市DRG付费从2022年1月起正式上线试运行。现将DRG付费正式上线试运行实施方案明确如下：
一、工作目标
深入贯彻落实国家医保局关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的要求，我市DRG付费从2022年1月起正式上线试运行。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的引导作用，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性和引导卫生资源合理配置为核心的DRG付费和绩效管理体系，完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方面的政策措施，确保我市DRG付费各项工作平稳有序。
二、工作方案
（一）确定总额预算
2022年3月底前，分别合理确定我市职工和居民的DRG付费预算总额。
牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科、基金监管科。
（二）规范业务流程
1.每月5日前，核对提取的结算数据，并要求全市各试点医疗机构在每月10日前完成上月住院病例的病案上传工作。
牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。
2.每月15日前，完成病例分组及分组初审结果下发工作，并要求试点医疗机构在收到分组初审结果后7日内，完成对分组初审结果的核对及病案数据的反馈调整工作。
牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。
3.在试点医疗机构反馈后的10个工作日内，完成病组调整、终审确认工作，并将分组终审结果下发各试点医疗机构。分组终审结果作为月度预结算住院病例点数的依据和年度清算时住院病例点数的依据。
牵头责任部门：医保中心；配合部门：基金监管科、医药服务管理科。
4.对分组过程中发现的高套低套、分解住院、病案填写传输不规范等疑似病例开展稽核。
牵头责任部门：基金监管科；配合部门：医保中心、医药服务管理科。
5.次月25日前，录入DRG基金预算，开展月预结算，进行分配审核、公示分配结果。
牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。
6.次月月底，根据公示的基金分配结果，完成基金拨付。
牵头责任部门：医保中心。
（三）完善政策指标体系
1.2022年6月底前，建立监测指标体系。合理确定监控规则和阈值，监控病案质量和医疗服务质量，防止高套低套、分解住院等违规行为。
牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。
2.2022年6月底前，修订完善结算办法。进一步优化DRG点数法付费办法，完善特病单议、床日付费、中医扶持等相关配套政策，积极探索结余留用、合理超支分担机制。
牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。
（四）做好业务数据调整工作
1.2021年12月底前，完成新平台上线的数据转换工作。
牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。
2.2022年3月底前，妥善解决病组倒挂、级别系数倒挂等问题。
牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。
3.2022年3月底前，确定重症病组的付费模式。
牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。
（五）其他工作
1.2021年1月底前,根据责任分工,分配各部门单位和各定点医疗机构DRG付费病案上传系统和基金公示系统权限。
牵头责任部门:医药服务管理科;配合部门:医保中心、基金监管科。
2.每月开展月度评估通报工作。对结算情况进行月度通报，针对各试点医疗机构存在的问题和矛盾，帮助有的放矢地调整改进。
牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科、基金监管科。
3.建立通报约谈制度。每月约谈超支严重的试点医疗机构，共同分析试运行数据指标情况，剖析问题原因，引导试点医疗机构合理调整收治结构，加强内部管理。
牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科、基金监管科。
4.定期开展培训指导。积极主动了解试点医疗机构需求，针对性邀请专家点对点上门指导、培训授课；通过全方位、多层面的培训，切实提升我市试点医疗机构和医保经办机构人员的DRG业务水平。
牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。
5.建立特病单议制度。定期进行特病单议，确定相应点数，作为年度清算依据。
牵头责任部门：医保中心；配合部门：基金监管科、医药服务管理科。
6.加强费用审核结算。对于实行DRG付费结算的定点医疗机构在日常费用审核和稽核中查实的违规费用，由定点医疗机构在规定期限内将相关费用缴至泰兴医疗保险服务中心帐户。对于运行困难的医院，可分期缴纳。
牵头责任部门：医保中心；配合部门：基金监管科。
三、保障机制
（一）成立局DRG付费正式运行工作领导小组。
成立叶x副局长为组长，医保中心、基金监管科、医药服务管理科等相关科室负责人为成员的DRG付费正式运行工作领导小组，明确业务职责分工，研究制定DRG付费的政策措施，推进试运行工作平稳有序衔接。
（二）建立总控预算、病组分组审核、特病单议、年度考核等工作组。
1.总控预算工作小组由医保中心牵头，医药服务管理科配合工作，负责确定DRG付费总额预算。
2.病组分组审核工作小组由医药服务管理科牵头，医保中心、基金监管科配合工作，每月组织对病例分组结果进行初审和终审，作为月预结算分组依据。
3.特病单议工作小组由医保中心牵头，基金监管科、医药服务管理科配合工作，建立评议小组，定期组织专家进行特病单议，确定相应点数，作为年度清算依据。
4.年度考核工作小组由医药服务管理科牵头，基金监管科、医保中心配合工作，建立年终清算考核体系，通过年终清算对试点医疗机构DRG额度和结余留用进行修正，引导试点医疗机构合理收治、规范诊疗行为。DRG年度考核工作纳入我局对定点医疗机构医保基金使用管理绩效考核范围。
医保支付方式改革是医保改革的重要内容，各科室、医保中心要按照国家医保局关于医保支付方式改革三年行动计划的要求，切实提高政治站位，增强全局观念，压紧压实责任，加强配合协作，形成工作合力，积极做好各项工作。各牵头责任部门应严格按照时间节点落实各项工作任务，及时掌握配合部门工作进展情况，遇到重大问题主动提请局DRG付费正式运行工作领导小组协调解决。对在实施过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，做好宣传动员和政策解释工作，确保改革试点工作顺利推进。
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