骨内输液在危重症院前急救中的应用研究

[摘要] 目的 研究骨内输液在危重症院前急救中的可行性和有效性，探讨危重症院前急救输液的新方法。 方法 选择危重症院前急救建立外周静脉通道困难患者47例，随机分为治疗组（A组）24例以骨髓穿剌针建立骨内通道输液给药和对照组（B组）23例以头皮针建立外周静脉通道输液给药，其他救治措施两组均不受限制。观察比较两组建立输液通道耗时、输液速度、输液后血压恢复时间。 结果 建立输液通道耗时A组（2.4±0.9）min，B组（8.6±2.1）min，A组明显短于B组，两组比较差异有显著意义（P < 0.01）。输液速度A组（12.7±3.6）mL/min，B组（4.5±2.3）mL/min，A组明显快于B组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.01）。输液后血压恢复时间A组（13.5±3.8）min，B组（23.3±3.9）min，A组明显快于B组，两组比较差异有显著意义（P < 0.01）。 结论 在危重症院前急救中，骨内输液是外周静脉穿刺困难患者的替代方法，迅速、安全、有效、输液速度快符合急救要求，值得推广。

[关键词] 骨内输液；危重症；院前急救；骨内通道；外周静脉通道

[中图分类号] R605.971 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）18-0140-02

在院前急救中，能否及时、有效地建立输液通道直接关系到救治的成败[1]。建立输液通道的方法通常为外周静脉，但对于危重症患者，外周静脉常收缩塌陷，穿刺困难。院前急救受环境、场地所限，实施中心静脉穿剌、静脉切开耗时长、难度大，并影响抢救的实施。实施骨内输液较少受环境、场地制约，可迅速建立输液通道。骨内输液在欧美等国家已较为普及，但国内有关骨内输液研究开展得较晚，尤其在危重症院前急救领域应用并不多见，为此，我们从2010年开始在危重症院前急救中，采用骨内输液进行救治，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月～2012年10月我院院前急救建立外周静脉通道困难（建立外周静脉通道困难指外周静脉塌陷预计不能迅速建立静脉通道）而又急需输注抢救药物的危重症患者47例，男28例，女19例，平均年龄（42.3±10.9）岁。其中上消化道大出血8例，创伤性休克19例.有机磷农药中毒3例，脑挫裂伤致呼吸循环衰竭10例，脑血管意外致呼吸循环衰竭7例。本组病例急救时均处于休克状态，初始血压（初次测量值）均≤90/60 mm Hg。将其随机分为治疗组（A组）24例和对照组（B组）23例。两组的年龄、性别、病情（初始血压）、发病至抢救时间、参加急救人员技术比较，差异无显著性（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 实施方法 参加急救人员对两组患者进行积极救治，均给予开放气道、高流量输氧、部分病例给予气管插管或喉罩插管连接呼吸机辅助呼吸。急性有机磷农药中毒者予以阿托品及解磷定，创伤性休克者予以局部伤口处理等急救措施。所有病例均严密监测生命体征、脉搏血氧饱和度（SpO2），同时留置尿管记录尿量。以随机数字表作为随机分组依据，将47例病例随机分两组。A组以左右髂前上棘为穿刺部位。消毒穿刺部位，戴无菌手套，以利多卡因局部侵润麻醉。根据患者肥瘦体形选用相应型号的骨髓穿刺针，左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直骨面穿刺，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，拔出针芯，以注射器缓慢抽吸，见骨髓后，由助手固定牢固。连接输液器，输液及输注急救药物。待休克纠正、血压恢复、静脉充盈后再行静脉置管，静脉通道建立稳妥后尽快撤销骨内输液。B组立即以头皮针建立外周静脉通道，成功后输液及输注急救药物。

1.2.2 评价指标 ①建立输液通道耗时；②输液速度；③输液后血压恢复时间（指通道建立开始输液至血压回升≥90/60 mm Hg的时间）。

1.3 统计学处理

全部数据均采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间分析比较用两独立样本t检验，建立输液通道耗时、血压恢复的时间、输液速度均用t检验分析，显著性检验水准α=0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组与B组比较，病情差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。建立输液通道耗时A组（2.4±0.9）min，B组（8.6±2.1）min，A组明显短于B组，两组比较差异有显著意义（P < 0.01）。输液速度A组（12.7±3.6）mL/min，B组（4.5±2.3）mL/min，A组明显快于B组，两组比较差异有显著意义（P < 0.01）。输液后血压恢复时间A组（13.5±3.8）min，B组（23.3±3.9）min，A组明显快于B组，两组比较差异有显著意义（P < 0.01）。见表1。

3 讨论

1941年Tocantis[2]将骨内输液首先用于儿童及新生儿的临床救治，此后骨内输液主要在婴幼儿、儿童中应用[3]，上世纪90 年代后又推广用于成年人[4]。《2005年心肺复苏指南》提出经骨髓途径给药等同于经中心静脉给药，病情危重反复静脉穿刺失败者，应立即进行骨内输液[5]。目前，在我国危重症院前急救中经骨内通道给药偶见报道，尚未见有较大规模临床应用研究报道，究其原因可能是对骨内输液理论及可行性、安全性等未有足够的认识。人体骨髓内分布着1～2条较大的静脉窦及血运丰富的静脉血管丛，血窦中的血液经过血运丰富的静脉血管丛流入中央静脉窦，然后汇入腔静脉系统。在周围静脉塌陷时，骨髓内静脉血管丛仍然处于一定程度的开放状态，髓内血窦还具有相当高通透性，这为骨内输液抢救给药奠定了解剖基础[6]。骨内输液可替代静脉途径给药并作为特殊情况下的紧急输液方式，已被列为美国心脏病学会生命支持（ACTS）和儿科生命支持（PALS）的训练课程，成为欧美国家多数医疗机构培训急救医护人员的基本内容之一。国外已有批量生产的骨内输液器、骨内输液枪，价格昂贵，国内未能推广应用。但急救时使用普通骨穿针进行骨内输液是安全可行的。骨内输液尤其适用于院前急救。由于受急救现场的条件如光线等所限，救护车空间狭小，患者病情急重，外周静脉常常处于塌陷状态，建立外周静脉通道相当困难；而采用骨内输液时骨性标志定位容易，即使较暗的光线也能顺利操作，建立输液通道耗时短、成功率高、急救效果好[7]，这在本研究中也得到很好的佐证。

本研究结果显示，A组比B组建立输液通道耗时短，输液速度快，开始实施抢救输液至血压回升时间明显缩短。与本研究入选的均为院前急救的危重症病例，救治时均处于休克状态，外周静脉普遍塌陷，建立外周静脉通道相当困难，耗时长，外周循环差，输液速度慢，药物不容易进入中心静脉系统，血压回升慢，对休克抢救效果差。而经骨内输液由于操作容易，缩短了时间，骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放，输液速度快，接近中心静脉，起到了迅速复苏抗休克的效果。由于建立骨内通道较建立外周静脉通道耗时短，输液速度远较外周静脉通道快，所以，我们认为在危重症院前急救中，尤其患者处于休克状态，不能因为反复选择外周静脉穿刺而耽误抢救的黄金时间，应首先进行骨内输液。据有关报道认为骨内输液成人宜用髂骨，因为髂骨含较多红髓，髂嵴平坦，骨皮质薄，穿刺操作容易获得成功。成人胫骨相对较硬，穿刺针容易滑脱，经胸骨或锁骨会引起血气胸、纵隔血肿等致命危险。因此本研究选取髂前上棘为骨内穿刺输液部位。本研究骨内输液时间短，最长不超过2 h，无局部渗液、皮肤感染等并发症发生，为此我们建议实施骨内输液待休克纠正、血压恢复、静脉充盈后再行静脉置管，静脉通道建立稳妥后尽快撤销骨内输液，以减少渗液、感染等并发症。本研究骨内输液血压回升时间较国内有关研究慢[8，9]，可能与本院院前急救中还没有配备加压输液装置、无法进行加压输液有关。

总之，骨内输液是外周静脉穿刺困难患者的替代方法，迅速、安全、有效、输液速度快符合急救要求，特别适用于危重症院前急救中使用，值得在临床工作中推广。

[参考文献]

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[4] Waisman M，Waisman D. Bone marrow infusion in adults[J]. J Trauma，1997，42（2）：288-293.

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[8] 张吉新，李士华，毕宝林，等. 经骨髓输液在抢救创伤失血性休克中的临床研究[J].中国急救医学，2007，27（8）：743-744.

[9] 章芬娟，励佳，沈国英. PDCA循环法在植入式静脉输液港的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2011，17（34）：111-113.

（收稿日期：2013-04-11）