医疗卫生体制改革的若干思考

【摘要】医疗费用增长过快一直为大家所诟病。要改变医疗费用过度增长的趋势，根据医疗市场信息不对称的特点，只有采取“收支两条线管理”为主、市场化运作为辅的改革措施。政府与市场应建立一种互补关系，特别要注重政府和市场的匹配，在政府调控功能不强、经验不足的情况下，只能实行有限度的医疗卫生市场化。

【关键词】医疗；改革；问题

1.强化政府的责任和投入，公立医疗机构实行“收支两条线管理”,私营医疗机构实行市场化运作

根据2006年中国卫生事业发展情况统计公报，2005年全国医疗卫生总费用8659.9亿元，其中政府支出占17.9％，社会医疗卫生支出占29.9％，居民个人现金支出占52.2％。与世界各国比较，我国医疗卫生经费的政府投入比例明显偏低。医疗卫生关系国计民生，政府应加大对医疗卫生的财政投入。在此基础上，对公立医院实行“收支两条线管理”。把医院推向市场不可取，大凡国外成熟的医疗卫生体制，公立医院完全国有化，包括医生的收入也是相对固定的，不可能根据医院的经济效益定医生的工资和奖金。因为医疗卫生涉及生命健康，不能因为病人没钱而得不到应有的救治，也不能因为医院没钱而减少医生的工资和奖金。政府应保障公立医疗机构的支出，杜绝其追求经济利益最大化；保证医生有较高的、稳定的收入，使其静心钻研业务。

同时，改革收入分配方式，切断医务人员与医疗服务收入的直接联系，代之对科室、医务人员业绩的综合评估方式，在建立客观、全面的医疗服务质量和效率考核评估指标(侧重医疗服务的质量，兼顾价廉与工作效率)，根据考核结果决定医生的经济收入，以调动医务人员的积极性和主动性。为防止人为主观影响，这些客观指标的载体应是计算机和互联网，并要编制一套严密的与量效指标挂钩的客观评估软件。例如：治好某个疾病需用多少钱，治愈到什么程度，根据客观的检查结果来定。这套软件可以借助医疗机构和医保的现有软件改造完成。

除此之外，还要制定门诊处方最高限价标准、常见病种住院费用标准及医疗服务病例费用标准等，加强对医疗服务行业的监督管理，削弱其垄断性，增加服务质量和价格的透明度；对药品、大型医疗设备、高档卫生材料的采购进行公开招标，切断中间途径，降低医疗费用；强化社会监督，定期公开定点医疗机构医疗信息，引导患者科学、合理地选择合适的医院就医。另外，还要依靠社会办医(私营医疗机构)，以此来满足社会各种不同层次的需求。私营医疗机构要限制数量和地域，实行市场化运作，防止垄断，公平竞争，从而降低患者的医疗费用。私营医疗机构小到个体诊所，大到医院，只要合理合法，都允许办，并且不限服务项目，让市场来决定其供求的项目。

2.发展社区医疗，使群众易于得到价廉的医疗服务

鉴于我国社区卫生服务机构的设备和技术都较差的现状，应采取整合医疗资源的方式，将城市三级医院按区域与社区医院合并，或由三级医院定向帮扶社区医院，使三级医院的医疗资源可以资助社区医疗的发展，社区医院也可以理所当然地得到三级医院的技术指导，例如社区医生可以定期免费到三级医院进修，三级医院医生也可定期下社区指导工作。但是限于社区的特殊情况(设备落后，且是全科医疗)，三级医院的专科大夫在医院形成的诊疗方法和专科知识，在社区不一定实用，所以应侧重于让社区医生到三级医院的多个科室轮转培训，提高其全科医疗知识，提高社区医院的医疗技术水平，从而使百姓能在社区得到物美价廉的医疗服务，遏止医疗费过快增长。但是不能强制实行“社区首诊制”，因为以现在社区的医疗设备和医生的技术水平，很可能会出现误诊、误治而不转诊。如果出现了误诊、误治，没有“社区首诊制”，病人只能抱怨自己没有选择大医院就诊，或归罪于误诊的社区医生；如有“社区首诊制”，病人就会将其归罪于该项制度。而且，这样规定也会使病人只能无奈地选择某些庸医看病，怨言会很大。对社区医生来说，依其现有的医学技术水平，只要病人坚决要求到上级医院就诊，即使是社区医生自己认为很普通的疾病，也不敢贸然拒绝病人转诊。这样，实行“社区首诊制”只能空增一次挂号的费用，且耽误病人及时看病，社区医生起不到“守门人”的作用。

3.建立一个切实能为患者选择物美价廉医疗服务的机构

医疗消费市场存在严重的医患双方信息不对称的情况，医生拥有专业的医疗知识，而患者对医疗知识的了解很有限。这样在就医时，对关乎性命的疾病治疗，一般病人只能唯医是从，本人几乎没有选择的能力。因此，应由有关医学专家组成的专业机构切实为百姓选择优质价廉的医疗服务，并制定出相应的诊疗规范来规范医生的常规诊疗行为，而不是让没有医学知识的病人自己去选择。这个专业机构应由医疗保险机构负责建立，并要根据医疗科技的进步及时更新诊疗规范。

4.努力建立科学合理的医疗服务付费制度

我国医疗卫生改革存在的问题可以分为三个层面——管理体制的不顺、政策策略的偏差、操作制度的缺陷，而操作制度的缺陷集中表现在医疗服务付费制度上。因此，要解决当前群众看病难、看病贵问题，除了调整卫生管理体制、完善卫生方针政策之外，还要建立科学的经济管理制度，其中最主要就是完善医疗服务付费制度。否则再好的政策、再多的资金，也无法解决医疗卫生这个特殊服务产品存在的问题。

4.1建立科学合理的医疗保险付费制度

我国医疗保险付费制度科学与否对医疗机构和医务人员的行为有重大影响。为促使医疗机构和医务人员的行为与其服务宗旨一致，医疗保险付费制度应主要选择定额预付制。具体来说，在住院医疗中，应主要选择按人头、按住院天数的付费制度，或总额预付制。同时，在这些预付制中应包含病人的自费费用，以防止医疗供方的费用转移，造成预付制功能下降。在门诊医疗中，结合现在正在推行的社区卫生服务改革，将参保人个人账户的部分资金按人数定额包干给社区卫生服务机构，参保人由此获得包括保健、预防、小病治疗等在内的一揽子基本免费的医疗卫生服务。有条件的地方可试行类似国外的管理式医疗制度，即形成一个包括社区卫生服务、急救医疗、住院医疗、康复医疗、长期护理等在内的完整的医疗卫生服务和医疗保险相结合的体系。

4.2改革合作医疗和医疗救助付费办法

合作医疗和医疗救助制度的共同特性是用较少的资金解决那些经济困难群体的医疗保障问题。最好的方法还是应通过定额预付制将费用交给医疗服务供方去管理。具体办法：合作医疗应将资金用定额包干的方式与农村基层卫生机构和乡村医生捆绑在一起，医疗救助则将费用与特别设立的医疗救助机构和病房捆绑在一起，实行定点医疗。这些定点医疗机构，根据实际的费用，设计基本的医疗服务计划。按计划给符合条件的对象提供基本免费的医疗服务。这种基本的医疗服务可能是比较落后和不足的，但是相对看不起病是一种大大的进步，同时可以使有限的资金达到使用效益最大化。■

【参考文献】

［１］卫生部统计信息中心.2005年中国卫生事业发展情况统计公报［Z］.2OO6.

［２］吴中明.我国医疗价格形成机制存在的问题与对策［EB/OL］.重庆价格信息网,2007-11-06.

［３］胡善联.卫生经济学［M］.上海:复旦大学出版社.2003:76-77．