当前我国医疗保险费用支付路径改革的分析

［摘要］在我国当前国家医疗保险制度下,“看病贵,看病难”问题严重,随着医疗费用的不断增长,对患者造成的负担不断加重,医疗保险机构的压力也不断增大,导致了医、患之间的矛盾激化加剧。据分析,要想缓解这种矛盾,实现全民医保,从医疗保险费用的支付路径进行改革是解决问题的关键。

［关键词］医疗保险；支付方式；改革

［中图分类号］F8426［文献标识码］A［文章编号］1005-6432（2014）24-0081-02

我国医疗保险制度的核心是医疗保险费用的支付制度,支付制度完善了,医疗保险制度才能更好地发挥效果。医疗保险费用的支付制度涉及医、患、保三方的切身利益,也决定了医疗保险在医疗服务的供方、需方和医疗卫生费用支付方三者之间的导向关系。一个好的支付方式可以促进医方提供医疗服务时的积极性,促进医疗服务质量的提高,也可以让患者“用得放心,用得舒心”,同时也能令医疗保险费用得到一个合理的应用。

随着各国经济的发展,卫生费用不断上涨。1997年我国政府出台了《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》。2009年4月6日和4月8日我国政府先后出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》。

医疗费用快速上涨的影响因素有很多,主要分为合理和不合理因素两方面。人口老龄化加重和人类慢性病发病率的增加可以说是社会发展必然产生的客观现象,而医疗技术的进步、环境的改善都是促进人类健康的积极方面,这些都一定程度上提高了广大人民对卫生服务的利用率以及成本,都属于合理因素。但还有现行管理体制存在缺陷、医生和病人的道德风险所导致的医疗服务的过度利用而产生的费用上涨,其中最主要的是医疗保险费用的支付方式,一个不完善的支付方式对医、患、保各方都有显著的影响。2011年2月12日,医疗保险付费方式改革经办管理专题研究启动会在北京召开证明了我国对医疗保险费用支付方式的重视。此次研究预计用两年的时间完成。第一年完成基础性的研究,包括完成数据的调查、采集、分析和报告撰写。第二年要做好深化典型地区、典型城市的付费方式改革,与启动前的状况进行比较,分析所得的进展。

1改革完善医疗保险费用支付方式

11完善的医疗保险费用支付方式有助于降低医疗费用

自1997年我国开始关注医疗保险制度起,进行了不断的医疗体制改革,希望可以控制医疗费用的不断上涨,但是一直效果不佳。有数据显示,自1995年至2010年人均卫生费用从1779元增加到了14403元(《中共卫生统计年鉴》)。医疗费用的上涨受人口老龄化、人类慢性病发病率增加、医疗技术的进步和环境的改善等因素的影响,这些是随着社会的发展客观产生的,是无法做出根本性改变的。因此,完善医疗保险费用支付方式是控制医疗费用不断上涨的最有效的措施。

12完善的医疗保险费用支付方式可以平衡医疗资源的分配,杜绝浪费传统的支付方式下,医院按向病人提供的服务项目收费,项目越多越贵自然收费越高。这些都是管理体制存在缺陷、医生和病人的道德风险所导致的医疗服务的过度利用而产生的费用上涨。同时作为医疗保险机构作为医疗服务的第三方所能起到的作用只是对账单进行审查监督,无法控制到具体的医疗费用。医疗保险费用支付方式经过完善,由后付制向预付制转变,使医院获得的医疗保险基金变成了一个固定的数值。这样可以有效地规避医疗服务提供者因道德风险所导致的医疗服务的过度利用而产生的费用上涨。

13完善的医疗保险费用支付方式有利于提高服务质量

传统的费用支付方式下,按医方给病人提供的服务项目收费,促使医方对患者提供大量服务,有些是患者并不需要的,确实保证了医疗服务的可及性。但是医方提供过量的服务,造成医疗费用的非合理上涨,对患者会造成一些不利的经济负担。医疗保险费用支付方式经过完善后,总额预付制使得医院获得的医疗保险金额变成了一个固定的数值,促使了医方通过提高医生的技术水平,优化服务质量,合理利用医院的资源,减少昂贵药物和高端设备的使用来获得利益最大化。

2促进我国医疗保险费用支付方式改革的建议

我国可以借鉴其他国家的制度再根据我国国情进行一定的改进,从而通过医疗保险支付方式的改革来推动整个医疗保险制度整体向前发展。

21合理确定被保险人的自付比例

数据显示,目前我国城镇职工基本医保的住院医疗费用报销比例总体约占70%。因为实行医疗项目、起付线和封顶线等严格医疗保险给付控制。我国医疗保险统筹基金连年出现大量的结余(《2010中国卫生统计年鉴》)。我国医保统筹基金大量结余未能得到充分的利用,居民的医疗保障需求也没有得到满足,导致很多经济较困难的民众无法支付昂贵的大病费用,因而不能享受充分医疗。这点可借鉴国外针对不同群体发展不同类型的参保人,分类在缴费比例、待遇给付和服务等方面分别进行安排。这些对改变我国当前专款不专用的情况有一定的借鉴意义。

22整合资源,发展社区医疗服务体系

第一,开放政策,令民间资本也可以参与社区卫生服务体系的建设,鼓励民间对社区医院的捐助。第二，可鼓励医生或医生团体开办社区医疗诊所。第三,宣传社区医院,鼓励群众小病、普通病症先去社区医院就诊,这样可以解决大医院排队挂号拥挤不堪的现象,让更多的患者能够获得及时的医疗卫生服务,提高服务效率。

23完善医疗监督体系

加强医方在为患者提供服务的过程时的监督和管理。设立一个单位,例如台湾医院的主管单位是“健保局”。让患者在遇到不公平、不公正待遇的时候可以到该地投诉。而该单位也应发展自己的信息系统检查医院平时的服务工作,若有违规之处,给予相应的惩罚。

24提高政府卫生支出比例

2000年,我国政府卫生的支出仅仅占到政府总支出的11%,2007年的政府卫生投入也才占政府总支出的99%。对于实施社会医疗保险的国家来说,我国政府投入占政府总支出不到10%。迫切需要政府提高卫生支出比例,促进我国医疗事业的发展,加强医方和医疗保险机构的合作,从而有效地解决当前医疗保险费用过快增长的问题。

参考文献:

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