以血栓性疾病为首发表现的骨髓增殖性肿瘤诊疗探讨

[摘要] 目的 探讨血栓性疾病为首发表现的骨髓增殖性肿瘤患者临床治疗效果。方法 对在该院自2011年12月—2013年1月接受治疗的12例骨髓增殖性肿瘤患者资料进行回顾性分析，对这些患者进行临床检查，根据检查。包括病史、年龄、白细胞数及骨髓等指标进行多元Logjstjc回归分析进行统计分析。结果 实验中12例患者在经过医护人员综合治疗后，患者血液学达完全或部分缓解，症状不同程度改善，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 血栓性疾病为首发表现的骨髓增殖性肿瘤患者临床症状比较复杂，医护人员要根据患者实际情况采取有效措施进行治疗。

[关键词] 血栓性疾病；骨髓增殖性肿瘤；JAK2V617F；血栓；诊疗体会

[中图分类号] R551 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（b）-0047-02

骨髓增殖性肿瘤（Myeloproliferative neoplasms，MPNs）是一组造血干细胞的恶性克隆性疾病。Ph阴性经典MPNs包括真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、原发性骨髓纤维化（PMF）。其主要临床特点是骨髓内一系或多系髓细胞过度增殖，导致外周血中红细胞、粒细胞、血小板数量增多，易致多部位血栓或出血。因此，MPNs与血栓性疾病关系密切。为探讨血栓性疾病为首发表现的骨髓增殖性肿瘤患者临床治疗效果，对该院2008年1月—2012年12月共收治12例以血栓性疾病为首发表现的骨髓增殖性肿瘤患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组12例MPNs患者，男3例，女9例，年龄56～78岁，平均68岁。其中PV7例、ET4例、PMF1例，所有病例诊断均符合WHO（2008）Ph阴性经典MPNs诊断标准。根据血栓发生部位，下肢深静脉血栓（DVT）5例、肺栓塞（PTE）2例、脑梗死3例、周围血管栓塞（红斑性肢痛病）2例。

1.2 临床表现

12例患者分别以下肢肿胀、咳嗽、胸闷、神经系统症状及行走时足底疼痛为首发症状就诊，所有病例最终因血细胞增多经血液科专科检查后确诊为MPNs。

伴发危险因素：12例患者中伴常见血管危险因素有吸烟3例、高血压4例、糖尿病2例、高脂血症或血脂代谢异常6例。

1.3 治疗方法

3例脑梗死患者服用阿司匹林抗血小板治疗；2例PTE患者使用尿激酶溶栓后继以低分子肝素抗凝治疗；5例DVT及2例周围小血管栓塞患者接受低分子肝素抗凝治疗。其中11例患者同时使用羟基脲降细胞治疗。

1.4 统计方法

所有数据均采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

对在该院接受治疗的12例骨髓增殖性肿瘤患者资料进行分析，根据检查结果：包括病史、年龄、白细胞数及骨髓等指标见表1。

该次实验中，血常规：白细胞计数>10×109/L者8例；男性血红蛋白>185 g/L者2例、女性血红蛋白>165 g/L者5例；血小板计数>450×109/L者6例。凝血指标：所有患者PT、APTT时间正常。基因检查：12例患者BCR/ABL融合基因定性检测全部为阴性，JAK2V617F基因突变阳性10例，阳性率为83.3%。

实验中12例患者在经过医护人员综合治疗后，患者血液学达完全或部分缓解，症状不同程度改善。

该次实验中，7例符合PV骨髓象，4例符合ET骨髓象，1例经骨髓活检提示巨核细胞增生、网状纤维增生，并排除炎症或其他肿瘤性疾病导致骨髓纤维化可能，符合PMF诊断。影像学检查：3例脑梗死患者行头核磁检查，双侧基底节多发腔梗1例、脑干腔梗1例、左额叶梗死1例；2例PTE患者行肺动脉造影检查，1例见左肺动脉及下叶肺动脉部分充盈缺损，1例左右肺动脉分叉处及右下肺动脉见充盈缺损；5例DVT患者血管彩超分别提示股静脉、腘静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉血栓形成；2例周围小血管栓塞者血管彩超提示踝下动脉血流信号消失。

3 讨论

根据国内外大量实验研究结果显示：MPNs患者血栓栓塞发病机制与患者体内血细胞增多、白细胞活化、内皮细胞损伤、血小板功能异常、JAK2V617F基因突变等有关。此外，血栓形成还与其他因素有关如：糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟等。根据PV低剂量阿司匹林治疗方案欧洲协作组（ECLAP）研究显示，在PV以及ET患者中血栓形成死亡患者占41%，且PV以及ET患者在初诊时已有血栓形成的概率为34%～39%和10%～29%，此后8%～19%和8%～31%还会有血栓形成[1-2]。

而对于一些临床症状不明显的MPNs患者，由于患者早期时会表现为不明原因血栓形成，在检查过程中无明显血液学改变[3]。再加上不同患者血栓发生的部位也可能不相同，该次实验中，部分患者以下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、周围小血管栓塞为首发症状。此外，脾静脉、肝静脉、肠系膜静脉等内脏静脉也是容易发生栓塞的部位。在PV患者中，约有1/3的患者发生深静脉栓塞，大动脉栓塞在脑血管和冠状动脉比较常见[4]。

此外，JAK2V617F在MPNs患者中存在较高表达，尤其在PV患者中。2008年WHO已将JAK2基因突变作为Ph阴性经典骨髓增殖性肿瘤的诊断指标之一。邹煦等[5]通过对MPNs患者临床资料的多因素统计分析结果显示高白细胞血症、JAK2V617F阳性和年龄>60岁为发生血栓性卒中的独立危险因素。故对JAK2检测阳性的MPNs患者，尤其是老年患者，临床上应密切随诊，警惕血栓形成。对于不明原因的血栓患者，可以进行JAK2V617F检测，以明确是否存在潜在MPNs。临床上，对于这种疾病采用单纯的溶栓、抗凝、抗血小板聚集治疗临床治疗效果不理想。因此，患者在进行治疗时，可采用羟基脲等化疗药、干扰素及血细胞单采等降细胞方法进行综合治疗。

综上，血栓性疾病患者应仔细阅读血常规，重视排查MPNs，JAK2基因突变有助于MPNs早期诊断。该类患者抗栓治疗联合羟基脲降细胞治疗有效。

[参考文献]

[1]Warkentin TE，Greinacher A，Koster A，et al.Michael Lincoff，MD.Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia：American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines（8th Edition）[J].Chest，2008，133：340-380.

[2]Tefferi A，Elliott M.Thrombosis in myeloproliferative disorders：prevalence，prognostic factors，and the role of leukocytes and JAK2V627F[J].Semin Thromb Hemost，2007，33：3131-320.

[3]Colaizzo D ，Amitrano L，Tiscia GL，et al.The JAK2 V617F mutation frequently occurs in patients with portal and mesenteric venous thrombosis[J].J Thromb Haemost，2007，5：55-61.

[4]Marchioli R，Finazzi G，Landolfi R，et al.Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera[J].J Clin Oncol，2005，23：2224-2232.

[5]邹煦，常炳庆，黄新春，等.骨髓增殖性疾病患者并发血栓性疾病的分析[J].中国卒中杂志，2012（7）：775-780.

（收稿日期：2013-12-11）