儿童鼻腔鼻窦占位病变的临床研究

【摘要】 目的：探讨儿童鼻腔鼻窦占位病变的特点、诊断方法及治疗措施，为提高小儿鼻腔鼻窦占位病变治疗效果提供参考。方法：回顾性分析2011年7月-2014年7月在本院接受住院治疗的50例鼻腔鼻窦占位病变患儿临床资料，全部患儿均给予鼻内镜、影像学检查确诊病理类型及特点，针对病理类型的不同选择相应的治疗方法。结果：50例患儿均存在不同程度的鼻塞症状，17例（34.0%）鼻出血或涕中带血，7例（14.0%）面颊肿胀，5例（10.0%）面部麻木，2例（4.0%）眼球突出，2例（4.0%）张口困难，1例（2.0%）复视，1例（2.0%）牙齿松动，1例（2.0%）鼻部畸形。结论：儿童鼻腔鼻窦占位病变发病率较低，但临床误诊率也高，应综合病史、专科检查、鼻内镜及影像学手段准确诊断，明确病变部位和性质。治疗上不应沿袭成人治疗思路，应结合诊断结果，儿童生理、心理制定手术方案，以提高预后。

【关键词】 儿童； 鼻腔； 鼻窦； 占位性病变； 诊断

小儿鼻腔鼻窦占位性病变总体发病率低，且多以先天性良性病变居多[1]。病变起病隐匿，且大部分病症缺乏特异性的临床表现，极易出现漏诊、误诊[2]。从解剖学上看，鼻腔鼻窦与头颅、眼球、呼吸道等相邻，一旦出现病变容易引起上述部位关联性并发症，因此鼻腔鼻窦占位性病变往往威胁着患儿的成长发育。对于鼻腔鼻窦占位性病变，尽早切除病灶对提高疗效，改善预后至关重要，然而由于发病率低，且就诊人群分散，致使临床存在着诸多种随机性高、专业性不强的诊断和治疗方案，系统性诊疗措施明显不够。近年来，随着CT、MRI等影像学手段在鼻腔鼻窦占位病变中应用，鼻腔鼻窦占位病变诊断水平大大提高[3]。本文选取50例鼻腔鼻窦占位病变患儿作为研究对象，探讨儿童鼻腔鼻窦占位病变的诊断措施、病理特点及治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年7月-2014年7月在本院接受住院治疗的50例鼻腔鼻窦占位病变患儿临床资料，其中男34例，女16例；年龄2～14岁，平均（10.3±2.2）岁；单侧病变43例，双侧病变7例。

1.2 方法 40例患儿首先给予鼻腔检查，初步判断无鼻腔占位病变及形状。全部患儿在黏膜表面麻醉下行仰卧位电子鼻咽镜检查，依次观察鼻底、下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、嗅区、鼻咽部；其次是超声诊断检查。超声仪选用西门子公司Sequoia 512超声仪，电视鼻内镜观察系统由30° 4 mm硬杆鼻内镜、冷光源、摄像系统及监视器组成。操作方法是：取半坐位，1%丁卡因溶液+1%麻黄素溶液等量混合液浸透棉片，分两次涂抹于鼻腔黏膜麻醉。表面麻醉鼻腔黏膜后患者取平卧位，于电视内镜下观察鼻腔结构。将超声探头固定于特制的固定器上，远端裸露探头约2 cm。将耦合剂涂于探头表面，于电视鼻内镜引导下将探头置于鼻腔、鼻窦肿物表面进行扫查。灰阶超声观察并记录肿物的大小，表面黏膜的厚度。彩色多普勒超声调节增益、脉冲重复频率或速度标尺及壁滤波，以能显示细小血流而并不出现混叠或杂波为前提，观察肿物内血管分布、血流状态，并测量动、静脉血管内径，根据彩色多普勒显示的血流部位，脉冲多普勒将取样容积调至1～2 mm，取样角<60°，测量动、静脉血流速度及阻力指数（RI）。对无法经鼻腔行鼻内镜完整切取肿物患儿，选择经柯-陆进路行肿物切除术。

1.3 观察指标 观察并总结鼻内镜、超声诊断结果，分析占位性病变部位、性质，评价手术效果。

1.4 统计学处理 本研究数据使用SPSS 16.0软件包统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用百分率描述，行 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察结果 50例患儿均存在不同程度的鼻塞症状，17例（34.0%）鼻出血或涕中带血，7例（14.0%）面颊肿胀，5例（10.0%）面部麻木，2例（4.0%）眼球突出，2例（4.0%）张口困难，1例（2.0%）复视，1例（2.0%）牙齿松动，1例（2.0%）鼻部畸形。

2.2 病理诊断结果 50例患儿中，38例为炎性鼻息肉，其中单侧31例，双侧7例。38例息肉患儿中，32例来自于上颌窦，6例均系蝶窦。肿物超声探查，10例为鼻咽血管纤维瘤，鼻腔鼻窦横纹肌肉瘤和神经纤维瘤各1例。

2.3 肿瘤超声诊断特点及手术治疗 38例炎性息肉患儿均采取鼻内镜肿物切除，一次性完整切除病灶，术后随访8例出现上颌窦后鼻孔息肉复发，再行二次切除治愈，其余均一次性切除治愈。

10例鼻咽血管纤维瘤，鼻内镜检查可见鼻腔后部、鼻咽部充塞淡红色新生物，插入导管探讨探查肿物表面，显示表面的线状黏膜强回声清晰可见，病变位于黏膜下。其中3例患儿纤维瘤栓塞前瘤体硕大，表现为不均匀的低回声。瘤内散见不规则筛网状小透声区，虽边界清晰，但不够规整。进一步行彩色多普勒检查，显示瘤体内血供丰富，呈现不规则扩张的血管或血管团，部分为五彩血流样分布。CT影像表现为鼻咽部软组织占位病变，蝶骨骨折受破坏。8例患儿均接受化疗，随访1年未见复发，均存活。

1例上颌窦横纹肌肉瘤诊断显示上颌窦、上颌骨、筛窦等均呈现不规则的团块异常信号。超声检查显示瘤体巨大，呈分叶状或浸润状不规则外形，且多为不均质低回声。彩色多普勒显示瘤内血供极丰富，部分血管迂曲呈血窦样扩张，部分区域形成丰富的血管网。频谱多普勒显示瘤内主要为流速较高的搏动性动脉血流信号，最高流速约45 cm/s。该患儿转入肿瘤科化疗，随时1年未见复发。

1例神经纤维瘤诊断显示翼腭窝、颞下窝占位，肿物嵌入鼻腔后部、鼻咽部。内镜检查显示鼻腔后外侧壁膨隆，鼻腔黏膜光滑。灰阶超声显示黏膜面线状高回声清晰可见，瘤体显示为不均质偏强回声肿块，部分瘤体内可见条索状高回声不均匀分布，边界清楚，规则，有较完整的包膜。彩色多普勒显示瘤内为少血供，仅见稀疏的血流分布于肿瘤周边，频谱多普勒在瘤内可探及少许动脉及静脉样血流，所测动脉流速在7～15 cm/s。该患儿接受肿瘤切除术，术后随访1年复发，后经抢救无效死亡。

3 讨论

鼻窦鼻腔是人体解剖中最复杂的器官组织，介于前颅底之下、两眶之间、颌面骨之内，位置分布深，与颅底、眼眶和颌面部构成极为复杂的构造关系，给诊断带来了极大困难[4-5]。另一方面，由于儿童鼻窦鼻腔占位病变发病率低，临床研究不多，再加上早期症状不明显，小儿主诉能力差，因此极容易造成诊断误诊和漏诊率高。目前，关于儿童鼻腔鼻窦占位病变的诊断多依赖于医师诊断经验，无法明确病变部位、性质、形态等，尤其是恶性肿瘤也不能排除良性肿瘤的可能，以促进临床积极治疗，给患儿带来希望[6]。

3.1 关于占位性病变的分类及分布情况 从诊断性质来看，43例为占位性病变为良性病变，占86.0%（43/50），与相关临床研究报道一致，不过仍有7例（13.0%）患儿为恶性病变，由于误诊率高的原因极易进展为晚期，危及生命[7-8]。从病变类型分布来看，43例良性占位性病变患儿中，35例（81.4%）以炎性息肉为主，其余均为血管源性良性肿瘤；7例恶性病变主要以血液系统肿瘤为主，如血管纤维瘤（10例），则与成年的疾病分布有较大的差异。另外，神经性肿瘤也是恶性病变重要来源[9]。本研究1例患儿确诊为神经性纤维瘤，经切除后1年复发，后经化疗无效死亡，可见神经系统源的恶性病变值得高度重视。

3.2 关于儿童鼻腔鼻窦占位性病变的临床表现 虽然儿童鼻腔鼻窦占位性病变缺乏特异性症状，但由于儿童比较构造狭窄，占位病变为引起明显的鼻塞反应，这或为提早发现占位病变提供了基本的依据[10]。考虑到鼻腔狭窄及水肿黏膜不利于辅助检查，因此细致排查鼻腔十分有必要。临床实践还发现，当患儿存在面型明显改变时，通常意味着占位病变的扩散范围已趋于广泛，已不再局限性鼻腔或鼻窦内，扩散至整个面部，这个手术造成了困难。另外值得注意的是，部分鼻腔鼻窦占位性病变患儿患侧鼻频繁出血，这多出现在血管源性肿瘤类型上，如毛细血管瘤、血管内皮瘤等，但这类血管源性肿瘤多为良性，这提示主诉为患侧鼻频繁出血时，一般可判断为良性血管源性肿瘤[11]。

3.3 超声诊断儿童鼻腔鼻窦占位病变的临床价值 儿童鼻腔鼻窦占位性病变误诊率高，诊断比较困难，往往需要借助腔镜、影像学等手段进行辅助检查[12]。门诊一般先从前鼻镜检查开始，对疑似鼻腔占位病变患儿行3.0 mm鼻咽镜常规检查，鼻咽镜检查基本能精确、清晰地反映出儿童鼻腔内病变状况，不过对于复杂性病变仍具有较高的误诊率。近年来，随着影像学技术的发展，CT、MRI影像学技术开始广泛应用于占位性病变诊疗中。本研究7例患儿症状观察仅表现为鼻腔外侧壁内移，但CT扫描后确诊为有病变，后增强CT扫描又进一步证实为血管源性病变，由此体现超声诊断巨大的应用价值。不过实际诊断过程中，由于鼻腔空间狭小，结构复杂，常规超声探头无法扫查鼻腔结构和肿物，随之细径的超声探头应运而生。细径超声探头可深入鼻腔及鼻咽内部最深处，可实现近距离探查鼻腔、颅底病变，不过关于该改进技术的后续研究不多。鼻内镜引导下导管超声探头技术近年来得到广泛认可和推广，该技术可观察到鼻中隔、鼻甲、中鼻甲黏膜等状况，这为导管超声探头扫查鼻腔内的占位病变提供了可能。

从影像学特点来看，CT、MRI能提供鼻腔、鼻窦、颅底占位病变位置、大小、比邻关系，增强扫描甚至可观察到肿物血管情况。灰阶超声能较精细、动态显示软组织病变的结构，通过肿物回声特征描述肿物内部软组织结构特点。声像图上均匀的肿瘤组织往往呈低回声，当肿块内组织成分混杂不均质时往往呈混合性回声，即显示为低回声与高回声的混合存在，这多数是因为肿块内有肿瘤组织或纤维结缔组织或肿瘤的非液化性坏死同时存在所致，较大的肿瘤可显示病灶中心有不规则液性暗区，多为肿瘤中心液化坏死所致[13]。灰阶超声显示鼻咽血管纤维瘤呈不均质低回声，血管成分越多肿瘤回声越低。瘤内不规则筛网状囊性结构往往是迂曲扩张的血管团所致。鼻咽血管纤维瘤含纤维成分和血管成分，其所占比例不同而质地不同。瘤内囊性结构越丰富，表明瘤内有大量扩张、迂曲的血管窦，而相对纤维成分比例小，反之纤维成分为主。

3.4 儿童鼻腔鼻窦占位病变的治疗方法 尽早切除病灶，改善症状是治疗儿童鼻腔鼻窦占位病变的基本原则，目前关于儿童鼻腔鼻窦占位病变疗效评定标准普遍认为是尽可能切除病灶的基础上改善症状，不影响患儿容貌，无并发症，术后定期鼻内镜复查无复发[14]。随着对鼻腔鼻窦占位病变研究的深入，陆续出现了鼻侧切开术、上颌窦根治术、冠状切口颅骨切开术等术式，每种术式各有优缺点：（1）鼻侧切开术是普遍采用的一种术式，操作简单，易控制，手术时间短，适用于病变侵及各鼻窦及眶内、颅底、翼腭窝，可根据病变范围选择切口的部位和长度。不过术式缺点在于切口大，瘢痕明显，美观性差；（2）上颌窦根治术适用于病变局限于上颌窦，根治效果好，且瘢痕小，其缺陷在于适应范围小，且易出现颊面部肿胀、损伤眶下神经引起上唇麻木及牙齿松动脱落、形成上颌窦切口瘘等不良反应；（3）冠状切口颅骨切开术，针对巨型肿瘤，以及突入前芦窝，侵犯颅底及眶尖患者，疗效确切，治愈率高，但手术创伤大，术中失血量多，风险难以控制，同时还由于麻醉原因造成术后面部麻木、感觉异常、面部组织下垂及颞窝凹陷等并发症发生[15]。基于此，本研究采取鼻内镜手术切除术治疗儿童鼻腔鼻窦占位病变，笔者认为该术式具有以下优势：（1）利用腔镜技术，术野宽，可实现术野放大数倍，利用清晰地发现鼻腔、鼻窦病灶，还能精确地定位脑脊液鼻漏，对提高手术全面性和易操作性大有裨益。（2）在完整切除病灶组织的同时，尽可能保护正常的鼻腔、鼻窦黏膜，使其不受损伤，近年来保留鼻腔鼻窦正常的生理功能，同时也避免了传统术式带来的并发症风险，如感染。（3）鼻内镜装置可实现自由旋转，可随时根据观察角度需要调整镜头，这样可全面观察鼻腔、鼻窦和眼部状况，不至于造成视角盲区。另外，该装置配置的高清显像系统可实现多人同时观摩，排除盲点，也利于教学。（4）手术操作简单，易操控，且创伤小，术后恢复快，且几乎不留瘢痕，不至于影响容貌。本研究38例炎性息肉患儿选择鼻内镜切除术，均成功地一次性完整切除病灶，术后随访30例（78.9%）治愈，8例复发，后行二次切除治愈，可见鼻内镜切除术治疗儿童鼻腔鼻窦占位病变疗效值得肯定。

儿童鼻腔鼻窦占位性病变总体发病率低，且多为良性病变，但由于误诊率高，一些恶性病变可能会危及患儿生命。对单纯的良性病变，目前通过鼻内镜手术切除基本可达到治愈目的，只要术中彻底清除病灶组织，复发率极低，且远期疗效值得肯定；对于恶性病变，尤其是血液源肿瘤往往需要借助化疗手段，其远期疗效还有待进一步观察。不过，对于儿童鼻腔鼻窦占位性病变而言，诊疗不能套用或经验性地参考成人思路，应充分考虑小儿生理、心理特点，多检查，早预判，旨在提高诊断率，为早治疗早康复打下基础。

参考文献

[1]郭金宝，张维天，殷善开，等.手术治疗鼻窦-颅底区域良性纤维骨性病变[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（5）：226-231.

[2]陶超，殷敏，顾培元，等.内镜经鼻腔入路治疗前颅底中线区和鞍上病变的解剖学观察[J].江苏医药，2011，37（10）：1117-1119，封2.

[3]张婷，杨泽年，林建勤.单侧鼻腔、鼻窦病变CT诊断[J].中国CT和MRI杂志，2009，7（6）：39-41.

[4]马兵良，张雷.老年慢性鼻-鼻窦炎及伴鼻息肉患者病变程度与支气管哮喘和肺功能的相关性[J].中国老年学杂志，2015，35（10）：2748-2749.

[5]谭建成.慢性鼻-鼻窦炎病变程度与支气管哮喘肺功能的相关性[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2015，29（1）：28-31.

[6]刘收厚，汤晨，吕凌云.经鼻内镜微创治疗真菌球性鼻窦病变[J].中国基层医药，2012，19（18）：2802-2803.

[7]刘薇，孙鹏，张亚梅，等.儿童鼻腔鼻窦占位病变的临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21（6）：312-314.

[8]赵之栋.经鼻窦内窥镜手术治疗孤立性蝶窦病变19例分析[J].海南医学，2014，25（6）：886-887.

[9] Kozlowski Z， Kun M， Grabicka-Grochal M. Pathological changes of frontal sinus in the materials of the Otolaryngological Clinic of Medical Academy in Lodz （1986-1996）[J]. Otolaryngol Pol，1997，51（Suppl 25）：294-298.

[10]宋晓红，张罗，张媛，等.单侧前组鼻窦病变对鼻腔通气功能的影响[J].首都医科大学学报，2012，33（6）：717-719.

[11]林安明，陈仕高.46例鼻窦病变的放射学表现与病理改变比较分析[J].重庆医学，2011，40（1）：32-33，封3.

[12]沈翠干，董伟达，谭长强.鼻腔及鼻窦良性病变鼻内镜术后的术腔处理及其局部用药[J].东南大学学报（医学版），2011，30（3）：456-460.

[13] Sahara Y， Miyachi S， Nagasaka T， et al. Radiological and pathological changes in the sinus of an experimental arteriovenous fistula of the rat[J]. Interv Neuroradiol，2003，9（Suppl 1）：101-105.

[14] Feng L， Li H， Li E， et al. Pathological changes in the maxillary sinus mucosae of patients with recurrent odontogenic maxillary sinusitis[J]. Pak J Med Sci，2014，30（5）：972-975.

[15] Boyce J， Eccles R. Do chronic changes in nasal airflow have any physiological or pathological effect on the nose and paranasal sinuses？ A systematic review[J]. Clin Otolaryngol，2006，31（1）：15-19.

（收稿日期：2015-09-28）

（本文编辑：王宇）