复发性多软骨炎3例误诊并文献复习

【摘 要】目的：探讨对复发性多软骨炎的认识及临床诊治。方法：报道3例累及气道的复发性多软骨炎患者的临床资料，总结其诊断及治疗经验并复习相关文献。结果：3例复发性多软骨炎患者均有气道受累，明确诊断后给予糖皮质激素治疗后病情好转。结论：复发性多软骨炎属少见病，常累及气道并导致狭窄，临床易误诊为COPD等，提高对本病典型症状的认识，联合肺纵隔CT、肺通气功能、电子支气管镜检查并活检病理检查等提高本病诊断率。糖皮质激素治疗能改善患者病情。

【关键词】复发性多软骨炎；气道狭窄；诊断

【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0088-02

复发性多软骨炎是一种以间歇性或进行性加重的全身多发软骨破坏性炎症为特征的结缔组织病，主要累及耳软骨、呼吸道、关节软骨、眼部等[1]。气道受累为主要表现的患者易误诊。我院于 2010 年至2011年诊治累及气道的复发性多软骨炎3例，现报道其临床资料并分析相关文献 ，提高临床医生对本病的认识。

病例资料

例1 患者男性，71岁，农民，以“反复咳嗽、咳痰、胸闷、憋气10个月，加重3天”于2010年02月08日入院。患者2009年3月14日受凉后逐渐出现咳嗽，呈阵发性连咳，平卧位加重，伴有咳痰，以白色泡沫痰为主，无畏寒、发热，无咯血、盗汗，无喘息、胸痛。在当地县医院行胸透检查未见明显异常，血常规：WBC8.4×109/L，N70.2%，HGB129g/L，RBC4.22×1012/L，诊断为“急性上呼吸道感染”，给予“小柴胡颗粒、头孢氨苄”等药物口服治疗5天，咳痰稍减轻，仍咳嗽，平卧时加重，坐位及立位时减轻，影响睡眠，逐渐出现胸闷、憋气。2009年04月06日至当地市级医院行双肺CT检查未见明显异常，血常规：WBC7.6×109/L，N66.5%，HGB123g/L，RBC4.18×1012/L，诊断为“支气管炎”，给予“痰热清、多索茶碱”静脉点滴治疗一周，咳嗽、咳痰症状稍缓解，胸闷、憋气无好转，爬坡时加重，劳动耐力逐渐下降。2009年05月逐渐出现双下肢水肿，当月31日来我院门诊，血常规：WBC5.98×109/L，N49.6%，HGB99g/L，RBC3.8×1012/L，肝功能：白蛋白29g/L，心电图：轻度QT间期延长、肢导QRS低电压，胸片提示：慢阻肺，腹部彩超：右侧肾脏囊肿，上消化道钡透：胃下垂、十二指肠炎，门诊以“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”收入我科。住院后经抗感染、抑制胃酸分泌等积极治疗，症状缓解后出院。出院后仍时觉咳嗽、胸闷。入院前3日患者无明显诱因咳嗽、喘息加重，咳较多白黏痰，不易咳出，就诊当日门诊行胸纵隔CT示肺气肿，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”再次收入我科。患者发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大便干燥，小便正常。既往体健，否认烟酒嗜好。

查体：体温38.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/90mmHg。神志清楚，体形偏瘦，营养不良，憋喘貌，结膜无充血，巩膜无黄染，右眼角膜有白色膜状物附着，略有光感。耳廓肿胀变形，鼻梁塌陷，通气畅。口唇紫绀，气管居中，胸廓略呈桶状，肋间隙稍增宽，呼吸动度及触觉语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音稍低，呼气相延长，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心律齐，心率80次/分，未闻及杂音。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞5.41×109/L，中性细胞比率72.81%，淋巴细胞比率14.22%，血红蛋白129g/L，血小板165×109/L；尿常规：蛋白阴性，红细胞0.74/HPF，白细胞2.14/HPF；痰涂片：白细胞 ++++，上皮细胞 无，红细胞1-3；D-二聚体213ug/L；超敏C反应蛋白38.72mg/L；葡萄糖7.0mmol/L；尿素8.8mmol/L；血气分析：PH 7.411，PCO2 35.5mmHg，PO2 68.8mmHg，HCO3- 22.1mmHg；肝功能、心肌酶谱、血清钾钠氯正常；细菌痰正常菌群生长。患者确诊复发性多软骨炎，予甲泼尼龙注射液80mg、1/日静脉点滴7天，病情好转后给予强的松片20mg、2/日口服。

例2 患者男性，53岁，农民，以“反复胸闷、气短、咳嗽、咳痰1年余，加重半月”于2011年12月29日入院。患者1年前受凉后出现咳嗽，呈阵发性连咳，咳较多白色粘痰，无咯血，无呼吸困难，无胸痛，无呼吸受限；伴发热，体温高达38.5℃，无寒战，发热时伴有周身大关节及手、脚小关节疼痛、肿胀，于当地县医院治疗，病情无好转；遂到青岛大学医学院附属医院就诊，经检查确诊为“结缔组织病、风湿热”，入院后予抗炎、抗风湿、对症治疗1个月后病情好转出院。院外口服强的松10mg每日1次，1个月后病情稳定停药。之后患者自觉痰多，痰粘不易咳出，咽喉部痰鸣音较重，鼻梁逐渐塌陷，影响通气，感冒后加重，在家自服各种祛痰药物及中成药治疗（具体不详），效果均不佳，病情逐渐加重。患者入院前半个月无明显诱因咳痰加重，伴轻度呼吸困难，痰不易咳出，遂至我院门诊就诊，行胸部CT平扫示：复发性多软骨炎，右上肺炎症。门诊以“复发性多软骨炎”收入院。患者发病以来，精神、饮食、睡眠一般，二便正常。既往吸烟30年，平均每日20支，戒烟1年。

查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/90mmHg。耳廓无畸形、塌陷，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，两耳粗测听力正常。鼻梁塌陷，鼻通气不畅，鼻腔未见脓血，各副鼻窦区无压痛。双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音。

辅助检查：肺纵膈CT平扫示：气管改变，考虑复发性多软骨炎可能性大，右肺上叶后段炎症；电子支气管镜检查示：气管及支气管广泛软化性狭窄；肺通气功能示：重度阻塞性通气功能障碍；血常规：白细胞4.87×109/L，中性细胞比率61.80%，淋巴细胞比率31.00%，血红蛋白145.00g/L，网织红细胞计数16.6×109/L，血小板226.00×109/L；血沉8mm/h；甘油三酯2.99mmol/L；尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、血糖、超敏C反应蛋白、咽拭子培养肺炎支原体、痰查抗酸杆菌、支气管镜刷检抗酸杆菌、CEA均正常。患者明确诊断为复发性多软骨炎，予强的松片50mg、1/日口服11天，病情稳定后给予强的松片30mg、1/日口服。

例3 患者女性，82岁，农民，因“咳嗽伴胸闷2天”于2012-02-20由急诊以“胸闷原因待查”为诊断收入院。患者于入院前2日无特殊诱因出现咳嗽，伴胸闷，无畏寒、发热，无心前区疼痛，无恶心、呕吐，就诊于当地诊所，予以药物（具体不详）静脉点滴治疗，病情无明显好转。患者入院当日睡眠时再次出现胸闷、气急明显加重，遂至我院急诊就诊，急诊肺纵隔CT平扫示左主支气管狭窄，为求进一步诊疗，经急诊收住我科。发病以来，患者饮食、睡眠可，大小便未见明显异常。患者既往体健。

查体：体温37℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚。口唇无苍白、紫绀。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中。两侧呼吸动度正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音减低，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心率70次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

讨论

复发性多软骨炎是一种病因和发病机制尚不明确的、少见的自身免疫性炎症疾病，约有1/3患者合并其他自身免疫性疾病。发病年龄常见于40-60 岁，无男女倾向。

该病早期临床易于漏诊、误诊。累及气道临床可出现声音嘶哑，刺激性咳嗽，呼吸困难和吸气性喘鸣等。喉和气管炎症早期可有甲状软骨、环状软骨及气管软骨压痛。喉和会厌软骨炎症可导致上呼吸道塌陷，造成窒息。在疾病的晚期支气管也可发生类似病变，炎症、水肿及瘢痕形成可导致严重的局灶性或弥漫性的气道狭窄，气管切开术不能有效地纠正呼吸困难。由于呼吸道分泌物不能咯出，继发肺部感染，可导致患者死亡。早期行肺纵隔CT平扫、电子支气管镜检查并活检、肺通气功能等检查有助于早期确诊。肺纵隔CT平扫检查可见有气管、支气管普遍性狭窄。纤维支气管镜检查可发现气管、支气管普遍狭窄，软骨环消失，黏膜增厚、充血水肿及坏死，内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩。通过支气管镜可行气道黏膜及软骨活检，活检可见软骨组织炎性浸润和退行变性，炎性浸润部位可见CD4淋巴细胞、巨噬细胞、多形核白细胞等。由于气道狭窄或塌陷等改变肺功能测定显示阻塞性通气障碍。

1976年，McAdam等[1]首先提出了一套较完善的诊断标准，认为6项典型临床表现（双耳廓软骨炎、喉气管支气管炎、鼻软骨炎、血清阴性非侵蚀性多关节炎、眼部炎症和耳蜗及前庭受损）中符合3项者可确诊。随着对本病认识的加深，Damiani 等[2]发现很多不典型且无法用其他疾病解释的病例，在前者基础上作出如下修正：①符合上述1项典型表现加组织病理学证实；②病变累及2个或以上解剖部位，糖皮质激素或氨苯砜治疗有效，符合1条即可确诊。

该病虽不能治愈，但常常可控制患者的临床症状及减少复发。治疗包括一般治疗、药物治疗、对症治疗[3]。1.一般治疗包括：急性发作期应卧床休息，视病情给予流质或半流质饮食，以免引起会厌和喉部疼痛。注意保持呼吸道通畅，预防窒息。烦躁不安者可适当用镇静剂。让患者保持充足的睡眠。2.药物治疗 非甾体抗炎药：可用吲哚美辛25mg/d或双氯芬酸钠75～150mg/d。糖皮质激素：糖皮质激素可抑制病变的急性发作，减少性破坏。强的松30～60mg/d，分次或晨起一次口服。重度急性发作的病例如喉、气管及支气管、眼、内耳受累时，泼尼松的剂量可酌情增加，甚至行甲泼尼龙冲击治疗。临床症状好转后，泼尼松可逐渐减量。剂量在15mg/d以下时可维持 12年。免疫抑制剂：环磷酰胺400mg静脉注射每周1次，或200mg静脉注射每周2次。要根据患者的耐受程度调节剂量，病情稳定后减量。甲氨蝶呤10～30mg每周1次口服或静脉注射。也可选用硫唑嘌呤等免疫抑制剂口服。氨苯砜：氨苯砜在人体内可抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退行性变。氨苯砜平均剂量为75mg/d，剂量范围25～200mg/d，开始从小剂量试用，以后逐渐加量，其疗效尚未得到肯定。因有蓄积作用，服药6d需停药 1d，持续约6个月。生物制剂：抗CD4单克隆抗体、肿瘤坏死因子拮抗剂英夫利西和依那西普治疗严重病例获成功。3.对症治疗：眼炎：眼部症状可局部用泼尼松眼膏，或用氢化考的松滴眼液点眼，注意预防继发感染。当出现继发性白内障或青光可给予针对性治疗。对气管软骨塌陷引起重度呼吸困难的患者，应立即行气 管切开术，必要时用人工呼吸机辅助通气，以取得进一步药物治疗的机会。已有报道对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除。应积极预防和治疗肺部炎症，一旦发生肺部感染，应使用有效的抗生素。RP患者因心瓣膜病变引起难治性心功能不全时，应使用强心剂和减轻心脏负荷的药物。若有条件可行瓣膜修补术或瓣膜成形术，以及主动脉瘤切除术。

复发性多软骨炎临床易于误诊、漏诊，提高临床医师对复发性多软骨炎的认识，特别对伴有气管、支气管受累者，通过患者的临床症状、体征及CT 表现、电子支气管镜并活检、肺通气功能相结合，常可早期做出正确的诊断，如早期诊断、早期经药物积极干预，在一定程度上能延缓疾病进展，对于改善患者的生活质量和预后具有重要的意义。

参考文献：

[1] McAdam LP，O’Hanlan MA，BlUestone R，et al. Relapsing polychondritis： prospective study of 23 patients and a review of the literature [J]. Medicine （Baltimore），1976，55（3）： 193-215.

[2] Damiani JM，Levine HL. Relapsing polychondritis—report of ten cases[J]. Laryngoscope，1979，89（6 Pt 1）： 929-946.

[3] 中华医学会风湿病学分会.复发性多软骨炎诊断及治疗指南