关键词 肺结核 CT 误诊
胸部CT检查在肺结核的诊断和鉴别诊断中提高了肺结核的诊断正确率,但误诊病例还时有发生。通过回顾分析50例误诊病例,总结误诊的经验与原因,报告如下。
资料与方法
一般资料:本组50例误诊病例中,男28例,女22例;年龄16~82岁;<45岁17例。临床表现:低热及高热14例,咳痰及咯血各9例,咳嗽20例,胸痛7例,有6例为体检发现,无任何临床症状。病程在<0.5年26例。手术证实26例,支气管镜病理证实2例,肺穿刺活检证实2例,痰结核菌阳性5例。
方法:全部病例均摄有胸部X线平片。使用CT设备西门子16排螺旋机,GE2排螺旋机。50例均做常规胸部CT平扫,在常规胸部CT平扫基础上,5例做病灶薄层扫描,3例做了增强扫描。通过上述病例回顾分析CT片,并与平片、病理对照,找出误诊原因。
结 果
在误诊病例中误诊为肺癌26例,肺炎9例,支气管先天发育异常1例,结节病2例。表现为结节及肿块病灶28例,呈肺段、肺叶阴影18例,肺门及纵隔肿块4例。
呈结节和肿块形状:28例,直径<3cm16例,>3cm16例,结节和肿块影像的分叶征、毛刺征和胸膜线影是误诊为肺癌的主要征象,其中具有分叶征12例,毛刺征16例,胸膜线影例,具有与周围型肺癌难鉴别的征象为分叶征、毛刺征。而有助于鉴别诊断征象的卫星灶只有12例,肺门淋巴结增大2例,纵隔淋巴结增大6例。
呈肺段和肺叶阴影:18例,其中10例在病理上表现为支气管内膜结核,在CT上肺段、肺叶影像内见空气支气管征7例,支气管狭窄和梗阻10例,狭窄支气管壁增厚程度不同,多为轻度增厚。CT表现为肺段、肺叶内可见多发增生和干酪病灶,这些病灶之间为慢性非特异性炎症。
肺门及纵隔淋巴结增大4例,其中2例表现为血管前、左侧主动脉弓旁及左肺门淋巴结均增大,并融合成巨块状;2例表现为右肺门及支气管分叉下淋巴结增大。
讨 论
本组CT误诊病例中,误诊原因:①肺内孤结节和肿块,肺段、肺叶实变影像肺门和纵隔淋巴结增大表现不典型而误诊8例;②CT检查不全面16例,对肺内结节和肿块表现不典型的阴影未补充做薄层、高分辨率和增强扫描,对于有肺段和肺叶实变影像,未补充肺段和肺叶支气管薄层扫;③胸部CT表现末与胸片表现结合11例,CT诊断医生诊断时不了解胸片表现,若两者结合可以正确判断病变形态。
肺内孤立结节和肿块影像中分叶征、毛刺征和胸膜线影在周围型肺癌多见,在3个征象中胸膜线影从CT上较难鉴别结核的粘连带和周围型肺癌的胸膜凹陷;边缘毛刺征的诊断价值取决于读片医生的经验;分叶征较容易掌握,若能够将CT上的分叶征和胸片上的分叶征相互印证,可减少误诊。
对于肺段、肺叶实变影像的肺叶、段支气管做补充薄层扫描,有助于中央型肺癌的鉴别。
肺结核的CT诊断:病灶的好发部位和病灶的多形态是CT诊断继发性肺结核的依据。
结节和肿块影像:孤立结节和肿块的鉴别诊断经常在结核、炎症与周围型肺癌之间,将孤立结节和肿块表现误诊为周围型肺癌时有发生,病灶边缘光滑、灶内密度均匀、卫星灶及钙化是结核CT表现的特点。对于肺内孤立结节和肿块增强扫描有助于鉴别诊断,一般结核瘤增强CT值<10HU,不增强或包膜样增强。
回顾观察误诊病例,结节和肿块的形态对于定性诊断比较重要,未能准确分辨分叶征和不规则形态是导致误诊的主要原因。胸片与胸部CT表现对照表明,胸片和胸部CT均有分叶征时诊断较为可靠。毛刺征对于结核不是典型征象,将毛刺征象认错也是误诊的主要原因。
结节或肿块与胸膜之间的多条胸膜线影多见于结核,条线影不易鉴别是结核粘连带还是周围型肺癌胸膜凹陷。肺内孤立结节和肿块位于肺后部,形状规则、边缘清楚、病灶内有钙化灶,形成壁厚薄均匀的空洞,病灶密度不均匀,病灶中央较周围密度低以及病灶周围有卫星灶,病灶不增强等征象对于CT诊断结核有帮助。
肺段、肺叶实变影像:在CT上表现为肺段和肺叶阴影,在病理上可为支气管内膜结核引起的肺不张或浸润型肺结核。支气管内膜结核的CT征象为肺段和肺叶阴影内多见空气支气管征,这是支气管狭窄的征象,支气管管腔可有不同程度的狭窄或支气管管壁可不同程度增厚。无空气支气管征、密度均匀为支气管梗阻或浸润型肺结核的表现。支气管内膜结核致管腔狭窄处的管壁轻度增厚,一般为2~3mm。同时伴有肺门或纵隔淋巴结增大或增多时,与中央型肺癌鉴别困难,这是不典型肺结核的表现。肺段、肺叶实变影像,特别是肺段影像,支气管管腔轻度狭窄、管壁轻慢增厚;肺段、肺叶阴影内密度不均匀,可见钙化、空洞或支气管扩张所致的究腔;肺门及纵隔淋巴结轻度增大,可见钙化,纵隔淋巴结增大时应考虑为结核。
参考文献
1 周康荣.胸部颈面部CT.上海:上海医科大学出版社.
2 杨连海,等.HRCT胸腹部疾病诊断.天津:天津科学技术出版社.
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