调脂治疗颈动脉粥样硬化的进展

【摘要】大量证据显示血脂紊乱是动脉粥样硬化的独立危险因素，作为全身动脉的一部分，颈动脉粥样硬化尤其是伴有斑块形成同样与血脂异常密切相关，就目前调脂药物治疗颈动脉粥样硬化的进展方面作一综述。

【关键词】颈动脉粥样硬化；斑块；他汀类；贝特类；烟酸类；调脂

【中图分类号】R543.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3015（2011）02-0086-02

在心血管疾病越来越普遍的今天，动脉粥样硬化(AS)成为心血管疾病的基本病理变化，目前一致认为脂质代谢紊乱是AS独立的危险因素，吴晓虹等[1]发现脂代谢紊乱是颈动脉粥样硬化(CAS)的主要的预测因子。血总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)增高、高密度脂蛋白(HDL-C)降低可促进粥样硬化及斑块形成。因次调脂治疗一直被视为AS尤其是伴有斑块形成的基础治疗。作为全身动脉的一部分，颈动脉因其位置表浅而易被观察，成为近年来研究热点，现就近年西药调脂治疗CAS进展作一综述。

1 他汀类药物

他汀类药物通过对3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶的竞争性抑制作用，抑制TC的生物合成，反馈性上调肝细胞表面LDL-C受体的合成，增加对血浆LDL-C的摄取和分解代谢，通过降低胆固醇减少脂蛋白含量，减小对血管的破坏及斑块内的脂质沉积，延缓甚至逆转斑块的形成。

他汀类药显著降低TC、LDL-C，也能降低TG和轻度升高HDL-C，五种我国已上市的他汀类如辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀调脂治疗CAS的疗效已得到肯定[2]并为指南推荐[3]。廖础欣[4]观察结果肯定辛伐他汀的调脂作用和降低颈动脉内膜中层厚度(CIMT)(P＜0.05)。他汀类稳定斑块的作用临床报道较多，边莹等[5]以辛伐他汀联合阿司匹林治疗CAS使血脂下降、颈动脉内膜斑块面积缩小，治疗前后及与阿司匹林对照组比较差异均有统计学意义。刘伟隆等[6]也发现辛伐他汀可明显消退含脂质成分多的颈动脉斑块。吴松伟[7]以氟伐他汀治疗CAS伴斑块6个月，CIMT变薄及斑块面积减少。邓雪峰等[8]通过评价氟伐他汀对血脂及CAS斑块面积的作用，肯定了调脂缩小斑块面积的作用。唐渝平等[9]观察发现普伐他汀可有效降低血脂，缩小颈动脉粥样斑块。曹龙等[10]、尹继君等[11]证实洛伐他汀能降低血脂，使颈动脉粥样斑块缩小。谢荣宇等[12]、张艳等[13]观察阿托伐他汀治疗CAS6个月，说明阿托伐他汀具有降脂及减少CIMT、斑块面积、斑块数量的作用。马建军等[14]进一步说明其降脂、降低CIMT作用与剂量正相关，立普妥40mg qd较10mg qd效果明显。瑞舒伐他汀是一种新型较前5种强效的调脂药，METEOR试验[15]结果表明，瑞舒伐他汀可延缓或抑制CIMT的增厚。正在进行临床研究的还有匹他伐他汀。

2 贝特类

贝特类抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸进入肝合成TG、LDL-C，增强脂蛋白脂酶脂解活性，促进TG、LDL-C分解代谢，增加HDL-C合成，促进TC逆向转运，起延缓及逆转血管硬化及斑块的作用。此类如非诺贝特[16]、苯扎贝特[17]、吉非贝齐[18]对颈动脉的研究中可显著降低TG，也降低TC、LDL-C，升高HDL-C，延缓甚至逆转CAS发生发展。

3 烟酸类

烟酸类药物可协同他汀类药物进一步降低LDL-C，在降低TG、升高HDL-C方面又强于他汀类药物。在ARBITER2研究中，以颈动脉CIMT作为评价指标，对低HDL-C水平的冠心病患者，在他汀类药物的基础上，加用烟酸(1g/d)治疗l2个月，HDL-C提高了2l％，对照组平均CIMT增长明显，而联合治疗组CIMT无改变，联合烟酸减缓了CIMT即AS发展进程。涂秋英[19]、荀小红[20]分别研究氟伐他汀联合阿昔莫司、洛伐他汀联合阿昔莫司对对高脂血症并颈动脉斑块患者的调脂和消除颈动脉斑块疗效，均证明联合用药疗效显著。

4 其他

普罗布考主要降低TC、LDL-C预防和控制AS，赵晓晖等[21]观察发现普罗布考可降低LDL-C稳定脑梗塞患者的CAS斑块。另外，弹性酶、肝素亦可通过一定调脂作用治疗CAS。

目前尚无研究支持对CAS有作用的调脂药有考来烯胺、考来替泊、n-3脂肪酸，对CAS无作用的调脂药有依折麦布[22]。

5 展望

CAS与冠状动脉粥样硬化密切相关，同时也是引起缺血性脑病的常见病因，调脂治疗通过降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C水平治疗CAS，稳定及消退斑块。西药治疗不同类型的血脂紊乱针对性强，患者可根据血脂指标的不同选择他汀类、贝特类、烟酸等。另外，血脂康作为中药红曲及洛伐他汀的复合制剂也被广泛应用于临床，由此打开了中药制剂调脂治疗CAS的门窗，还有针灸也被证实可调节血脂治疗CAS，随着研究的进一步深入，调脂治疗CAS的多样性具有令人鼓舞的前景。

参考文献

[1] 吴晓虹，张曙云，俞小忠.脂代谢紊乱与颈动脉粥样硬化的关系[J].现代中西医结合杂志，2010，19(17)：2096-2097

[2] 张振海.不同他汀类药物对颈动脉硬化的影响[J].临床和实验医学杂志,2008,7(7):56-57

[3] Robert W.Hobson,Ⅱ,William C.Mackey,et al.刘德志，徐格林，刘新峰译.颈动脉粥样硬化疾病的处理 美国血管外科学会临床实践指南[J].中华脑血管病杂志（电子版），2008，2(6)：371-376

[4] 廖础欣.辛伐他汀治疗颈动脉硬化症的临床效果观察[J].中国医药指南，2010，8(17)：37

[5] 边莹，杜菊梅，田千庆.辛伐他汀联合阿司匹林治疗颈动脉粥样硬化斑块的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(13)：91-92

[6] 刘伟隆，赵艳芳.辛伐他汀对颈动脉粥样斑块影响的临床研究[J].临床医药实践，2010，19(3A)：182-184

[7] 吴松伟.氟伐他汀对短暂性脑缺血发作患者颈动脉粥样硬化斑块的影响[J].中国老年保健医学，2009，7(5)：42-43

[8] 邓雪峰，刘嘉眉，余湘文，等.氟伐他汀对老年患者颈动脉粥样硬化斑块的影响及其机制[J].临床神经病学杂志，2009，22(4)：305-306

[9] 唐渝平，徐幸，钟淼，等.普伐他汀降脂效果与对颈动脉粥样斑块影响的观察[J].重庆医学，2009，38(17)：2230-2231

[10] 曹龙，沈为林，王梦迪.洛伐他汀对颈动脉粥样斑块的影响[J].现代中西医结合杂志，2009，18(10)：1091-1092

[11] 尹继君，林峰，王高临，等.洛伐他汀对颈动脉粥样硬化斑块、血脂及血清C反应蛋白水平的影响[J].临床神经病学杂志，2009，22(6)：458-460

[12] 谢荣宇，杨九妹.阿托伐他汀治疗颈动脉粥样硬化疗效观察[J].中国医药指南，2009，7(10)：97-98

[13] 张艳，闵连秋.阿托伐他汀对急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的影响[J].中国医药导报，2010，7（10）：125-126

[14] 马建军，王洁，张小玲，等.不同剂量阿托伐他汀对高脂血症患者高敏C反应蛋白及颈动脉内膜中层厚度的影响[J].中国现代应用药学，2010，27(1):72-74

[15] Crouse JR, Raichlen JS, RileyWA, et al.Effect of rosuvastatin on progression of carotid intima-media thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis: The meteor Trial [J]. JAMA, 2007, 297( 12 ) : 1344-1353

[16] 张佩生，梁雪，张琳郁.微粒化非诺贝特对原发性高血压并高甘油三酯血症颈动脉内膜中层厚度和血压的影响[J].中国老年学杂志，2007，27(24)：2426-2427

[17] 刘新叶，李勋，吴琳，等.苯扎贝特对高血压并高甘油三酯患者颈动脉内膜中层厚度的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(17)：57-59

[18] 刘玉敏，王玉.吉非罗齐对颈动脉粥样硬化的影响[J].中国伤残医学，2006，14（2）：58

[19] 涂秋英.氟伐他汀联合阿昔莫司消除颈动脉斑块的临床研究[J].实用中西医结合临床，2009，9(1)：21-22

[20] 荀小红，赵辉.洛伐他汀联合阿昔莫司消除颈动脉斑块的临床研究[J].吉林医学，2010，31(4)：497-498

[21] 赵晓晖，周媛，陈翠荣，等.普罗布考联合阿托伐他汀对脑梗死颈动脉粥样硬化斑块稳定性的影响[J].中国动脉硬化杂志，2010，18(5)：380-384

[22] Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG, et al.Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia[J].N Engl J Med, 2008,358: 1431-1443