急性阑尾炎1210例临床诊治分析

摘 要 目的：探讨急性阑尾炎的诊治；方法；回顾分析1210例阑尾炎的诊治，分析其疗效。结果：所有病人均痊愈出院。直切口3～7cm，292例，麦氏切口2～3cm，918例，切口感染30例。误诊24例。结论：详细的病史询问，仔细的查体是早期诊断的关键。婚育期女性常规的泌尿系及妇科超声检查，有助于减少误诊率。切口的选择要因人而宜，不要偏面追求小切口。

关键词 阑尾炎 阑尾切除术

急性阑尾炎是普外科的常见病、多发病，部分病例临床表现复杂多变，既使有经验的普外医师对相当一部分病例仍不能做到早期确诊，阑尾炎切除术尽管是小手术，但它是普外手术的基本功，若处理欠妥仍能造成严重后果。手术切除病变的阑尾是主要的治疗方法。如何能及早确诊，并能在手术时处理得当，对减少术后并发症具有重要意义。

资料与方法

总结西峡县人民医院1998～2009年间1210例急性阑尾炎临床诊治资料，均符合阑尾炎的诊断标准^［1］。其中男742例，女468例，年龄3～74岁，中位年龄38岁，发病至手术就诊时间3小时至45天。切口选择：麦氏切口918例，右下腹直肌直切口292例，逆行切除26例。

治疗方法：所有病人均采用手术切除阑尾，采用硬外麻醉，右下腹麦氏切口2～3cm，右下腹直肌直切口3～7cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，分离肌层达腹膜，刀巾护皮后，术者持无齿镊及卵圆钳推开大网膜及小肠，提起盲肠沿结肠带找到阑尾，顺行或逆行切除阑尾，双重结扎阑尾系膜血管，缝合腹膜后，常规活力碘稀释后冲洗切口，依次缝合切口，术后7天拆线。

结 果

所有病人24～48小时内恢复肛门排气，3～10天出院，切口甲级愈合1180例，切口感染者30例，经提前拆线局部引洗等处理后愈合，占2.5%，均痊愈出院。麦氏切口918例，右下腹直肌直切口292例，逆行切除26例，切口感染30例，误诊24例，误诊病人中女18例，男4例。所有切除阑尾均送检。术后病理化脓性阑尾炎296例，坏疽性阑尾炎207例，慢性阑尾炎91例，单纯性阑尾炎616例。所有病人住院期间未出现粘连性肠梗阻、残端瘘等并发症。

讨 论

急性阑尾炎典型的临床表现为：转移性右下腹痛，右下腹压痛、反跳痛，血中性粒白细胞分类高，对于典型的急性阑尾炎较易确诊，对早期不典型阑尾炎误诊率仍较高，对于阑尾炎的误诊笔者认为主要表现于以下两个方面：①早期阑尾炎的误诊；②阑尾坏疽穿孔并发腹腹炎后与胃肠穿孔及妇科急腹症的鉴别。早期阑尾炎尚未转移并固定至右下腹时表现为纳差、腹胀及上腹、脐周的钝痛不适。早期阑尾炎局限于阑尾腔内，尚未波及浆肌层，以牵涉痛为主，此时仔细按压右下腹区多数患者可表现为麦氏点区压痛，但多无反跳痛。此时部分病人有腹泻及恶心、呕吐表现，若不仔细查体，结合血常规等分析。极易误诊为胃肠炎等病。转移性右下腹痛虽为阑尾炎的特征性典型表现，但不是阑尾炎所独有的症状。在右下腹区所有脏器的炎症刺激均可表现为不同程度的上腹及脐周痛。笔者曾遇2例卵巢囊肿蒂扭转病人亦有典型的自上腹开始的转移性右下腹痛。由于大网膜的包裹阑尾炎很少形成弥漫性腹膜炎。作者在临床实践中曾遇到将急性坏疽性阑尾炎阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎误诊为上消化道溃疡穿孔而行上腹正中切口的病例。仔细的询问病史，详细的体检是减少误诊的关键。阑尾炎发展为坏疽穿孔多有一个过程。且腹痛突发加重及剧烈时以右下腹为显著。而上消化道溃疡穿孔从始至终以上腹部为剧烈。若实在不易鉴别尤其是病人病史叙述不详时，采用常规的右中腹探查切口为宜。

小儿阑尾炎笔者认为误诊率大于成人，小儿阑尾炎以腹痛发热纳差为表现，相当患儿一开始以“肠梗阻”收住，由于查体不合作，误诊率较高。笔者认为对于少儿腹痛患者，查体要掌握一定技巧，要取得患儿信任及配合，才有可能完成祥细的腹部体检，有时要短期内动态观察，耐心细致的反复查体，才能发现病变所在。本组病人中16岁以下的患儿12例，均以腹痛、发热为表现。对于考虑急性阑尾炎的女性病人，尤其是婚育期病人诊断要慎重，应将妇科超声列为常规，本组误诊的18例女姓病人中，12例为黄体破裂，3例为盆腔炎，3例为右卵巢囊肿蒂扭转。该18例误诊病人中，3例卵巢囊肿蒂扭转病人均未行妇科超声。12例黄体破裂病人，8例B超发现右侧卵巢增大，囊肿存在，均有不同程度的盆腔积液，作者认为，对于女性病人，若B超提示为患侧卵巢增大，或有囊肿的，应常规请妇科会诊，若宫颈举痛后穹隆饱满，子宫患侧附件可触到界限不清的触痛性肿块，后穹隆抽出暗红色不凝血，或咖啡混合液，应考虑妇科急腹症。

急性阑尾炎手术切口的选择原则上以小切口为主，但并不拘泥于小切口兼顾因人而宜的原则。本组1210组病人，麦氏切口918例，右下腹直肌切口292例，麦氏切口一般2～3cm，右下腹直肌切口3～7cm，麦氏切口适应于病史在72小时之内，病史典型腹部压痛较局限，腹壁较薄者，年龄在60岁以下的体征典型早期病例。但不应一味追求小切口，遇下例情况应以右下腹直肌切口为宜：①病史超过72小时，疑有周围脓脓形成或局部粘连较重者；②肥胖或年龄在60岁以上者；③对于女性病人病史尽管典型但超声等提示盆腔积液，不绝对排除妇科相关疾病者；④原拟定麦氏切口，但麻醉起效腹肌松驰后常规按压右下腹区，若触及右下腹区包块疑局部脓肿形成可能，可果断选择右下腹直肌切口。

作者认为对于阑尾炎的术中操做应注意以下几点；①开腹后寻找阑尾前先行刀巾护皮，这是防止切口感染的关键。若脓液较多，可先行吸除或纱布蘸除以防脓液外溢污染切口。对于有阑尾炎性渗出或脓液形成的病人，阑尾残端荷包缝合后，常规无齿镊夹湿纱布置盆底及阑尾周围蘸净脓液。此时应用吸引器多不凑效。这对于防止术后肠粘连，继发盆腔脓肿及发热，促进患者恢复有很大益处。作者体会是有些病人开腹后虽见盆腔及右下腹区脓液较多，但多局限于下腹部，勿需扩大切口行广泛的腹内冲洗，以防止炎症扩散及肠粘连机会增加^［2］。正确的做法是，先行吸除脓液，后用无齿镊夹取湿纱布反复蘸净脓液。②术中操做轻柔，遇阑尾周围粘连时用手指分离，避免损伤盲肠。③若术中阑尾不易探及，可采取下列做法，即手术者以食指触摸右骶髂关节偏外处，有一动脉搏动，沿该动脉搏动上行至骶髂关节前方手指受阻不能上移处，是为小肠系膜根部在后腹膜上的附着点终端，常能触及阑尾根部^［3］。④若阑尾不易夹出，且无法直视下显露时，以食指探明阑尾后，持卵圆钳沿手指夹取阑尾，据阑尾位置行顺行或逆行切除之。⑤对于阑尾系膜的处理应常规双重结扎，防止滑脱。因切口小，一旦出血止血较为困难。对于肥胖病人，术野显露较差时对于系膜的处理更应慎重，做到确切。⑥严格无菌操做，开腹前先行挑出2～3把血管钳备用，待关腹时腹膜缝闭后缝合腹壁切口时用。另外切口以稀释的活力碘液常规冲洗，可明显降低切口感染率。本组1210例病人，切口感染仅30例，且均为化脓或坏疽性阑尾炎病人。

参考文献

1 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1572-1582.

2 卿三华,齐德麟,侯宝华,等.肠梗阻原因分析.中国胃肠外科杂志,1999,2:82-84.

3 曹献庭.手术解剖学［M］.北京:人民卫生出版社,1994:657.