腰疝4例的诊治经验

【摘要】 目的：总结腰疝的发病因素、临床表现、诊断方法及治疗经验，提高对腰疝的认识。方法：回顾性分析1990年1月-2012年12月笔者所在医院经治的4例腰疝患者的临床资料。结果：手术因素1例，非外伤性因素3例。3例均表现为腰部可复性肿块、伴有腰背部不适1例。腰上三角疝3例，腰下三角疝1例。1例保守手术，1例利用邻近组织缝合修补，2例使用人工合成补片修补。随访2年未见复发。结论：腰疝比较罕见，临床表现和体征是诊断腰疝的关键，多普勒超声和CT检查是重要的辅助诊断方法，外科手术是治疗腰疝的有效手段。

【关键词】 腰疝； 腰三角； 发病因素； 诊断； 治疗

中图分类号 R656.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）32-0145-02

腰疝又称背疝，是一种特殊类型的腹后壁疝，临床上较为少见，多发生于年老体形消瘦者。腰疝可能由于腰背部肌肉先天发育异常、腹部外伤、腹部手术及其他非外伤性因素所致[1]。临床医生对其接触较少，治疗缺乏经验，易造成误诊。对笔者所在医院1990年1月-2012年12月收治的4例腰疝患者的临床资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男3例，女1例。年龄45～83岁，中位年龄65岁。病程为2～21年，平均7年。本组患者中手术所致1例，另3例为非外伤性因素所致。4例患者体型均瘦弱。合并腹肌沟斜疝和前列腺肥大、排尿不畅1例，合并慢性咳嗽2例。4例均表现腰背部可复性包块，伴有腰背部胀痛不适1例，表面皮肤正常，质软无压痛，边界清楚，俯卧位肿块变小或消失，直立位肿块复现，用手可还纳，局部可扪及有明显的组织缺损及裂隙，咳嗽时冲击感明显。行B超检查2例均提示：左第12肋骨下方后腹壁薄弱，局部见低回声组织膨出，探头加压后可还纳。彩超1例提示：左腰部软组织影内有肠管征像，腰疝的可能。1例行CT检查示：右侧腰部肌肉间有裂隙，其内为软组织影。

1.2 诊断与治疗

本组4例根据病史、症状、体征、彩超及CT结果均明确诊断为腰疝。3例患者均经手术证实为腰疝：腰上三角疝3例，腰下三角疝1例。3例行手术治疗：取侧卧位，患侧在上，腰部垫高，切口取第12肋下斜切口或髂嵴上斜切口，仔细切开皮下脂肪组织，在腰三角缺损内常可见到突出有淡黄色脂肪疝块。环形切开腹横肌筋膜，分离突出的脂肪块并将其切除。疝囊一般非常菲薄，游离疝囊时要特别小心以免撕破疝囊。疝囊较小时，可不必切开疝囊，直接将疝内容物推进囊口内，游离疝囊至根部后高位结扎，将腹横筋膜作重叠缝合，关闭腹横筋膜缺损，并将腰背部肌肉叠瓦状缝合或将肌肉直接拉拢缝合，关闭疝缺损间隙。疝囊较大时，打开疝囊将疝内容物还纳后，应将多余的疝囊切除，间断缝合疝囊，再检查腹横筋膜有无缺损。若其附近腰背肌肌肉、筋膜明显薄弱时可利用聚丙烯网片修补疝缺损区。方法：先将背阔肌和腹内斜肌边缘缝合，再将聚丙烯网片帖于背阔肌和腹内斜肌筋膜上，间断缝合固定。本组1例利用自身组织修补，2例行补片修补。术后使用抗生素预防感染。另1例患者系腰椎术后并发腰疝，包块较小，临床无不适症状，日常生活不影响，采取保守治疗，用弹力绷带束紧腰部。

2 结果

手术组3例患者术后均恢复较好，临床症状消失，随访3个月～2年无复发。保守组1例患者无不适症状出现，腰疝肿块无明显增大，自我感觉良好。

3 讨论

2.1 腰疝的发病因素

2.1.1 生理因素 人类的腰背部有两个薄弱区：腰上三角和腰下三角，是疝的好发部位。93.5%的人群在解剖学上存在腰上三角，位于第12肋与竖脊肌的夹角内，其内侧界为骶棘肌外侧缘，上界为第12肋和后下锯肌，外下界为腹内斜肌上缘。基底为腹横肌起始部的腱膜，其前方有肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经跨过，顶为背阔肌。此三角的区只有腹横筋膜而没有背阔肌的覆盖，成为腹后壁的薄弱区之一，腹腔脏器可经此三角区向后突出，形成上腰疝。63.0%～82.5%的人群解剖学上存在腰下三角，其内侧界为背阔肌前缘，外界为腹外斜肌后缘，下界为髂嵴，三角的底面为腹内斜肌，表面有浅筋膜。此三角区因缺少足够的肌肉层次，而成为腹后壁的另一个薄弱区，腹腔脏器经此三角区向后突出，称为下腰疝。

2.1.2 病理因素 其可分为先天性和后天性，先天性常发生于婴幼儿，可能原因是胚胎期腰背部肌肉筋膜发育不良或异常所致。而后天性多见于年老体形消瘦者，可为腰部外伤、腰部手术及其他非外伤因素所形成。一般情况下成人不容易发生腰疝，这是因为在腰背部的肌肉一般都比较粗大，而且有特别发达的腰背深层固有筋膜包绕，又有增强腹腰壁的腰大肌，使腰背部形成一个强有力的防卫屏障。但当腰背肌或其筋膜出现病变时，如腰三角区的肌肉、筋膜或韧带的外伤、劳损、风湿、病毒（脊髓灰质炎）或细菌感染引起慢性肌纤维炎、肌肉筋膜炎，致使肌肉挛缩和退行性变，导致其组织不同程度萎缩，韧性降低、脆性增加，使肌肉和筋膜的保护作用降低，腰三角区更加薄弱。或因患者有全身消耗性疾病如糖尿病、结核病或长期营养不良致腰背肌肉及筋膜的胶原蛋白合成减少，局部肌肉薄弱、萎缩，防卫屏障较易受到破坏等。腰椎手术、肾脏手术后切口愈合不良也可造成腰三角区的更加薄弱。在上述病变基础上如果再合并有慢性咳嗽、长期便秘、排尿不畅等各种原因使腹内压增高，即可使腹腔内脏经腰三角间隙脱出而形成腰疝。本组4例患者中，1例45岁的患者有明显的手术史，3例为老年患者，体型消瘦，发病部位为腰上三角，推测其发病原因可能在腰背部肌肉、韧带和筋膜等组织慢性损伤的基础上合并有腹内压增高的慢性病，支持腰背肌筋膜慢性破坏引起腰疝的学说。

2.2 腰疝的诊断与鉴别诊断

腰疝的诊断主要依据是临床表现和体征。先天性腰疝典型症状表现为一般在小儿出生后哭闹时即发现侧腹部肌肉相当髂嵴上方，腹外斜肌后缘与背阔肌之间，有一半圆形突起肿物，柔软无压痛，表面皮肤正常，可触及位于肿物内的肠管、脏器外形、按压时可闻及肠鸣音，哭闹时增大，安静时可还纳，还纳后于侧腹壁处可触及卵圆形缺损孔隙。大多数后天性腰疝患者平时没有特殊的症状，体检可发现腰三角区有一缓慢增大的肿块，质地软而且易于还纳，站立时肿块明显，俯卧位时消失，局部多可扪及有组织缺损或裂隙，咳嗽冲击感明显，诊断一般不困难。但在发病初期，包块较小，突出不明显，症状往往轻微或不典型，特别是老年人，容易误诊为腰肌劳损，此时可行彩超、CT或MRI检查对腰疝的临床诊断有很大的参考价值，不仅能显示出腰背肌缺损的大小及部位，还可能提示疝内容物的性质，如有肠腔征象，多能明确诊断[2]。此外，详细询问病史也很重要，年老瘦弱患者腰部出现软组织肿块时应想到腰疝的可能，应仔细追问患者有无慢支、前列腺增生、腰部外伤及手术史。腰疝要与腰部软组织肿瘤、肾肿瘤、肾积水或三角区寒性脓肿等疾病相鉴别。对诊断有困难的患者，可采用B超、CT或MRI扫描协助诊断。

2.3 腰疝的治疗

腰疝一经确诊，多主张手术治疗。对于患者有手术禁忌证、疝囊较小而无症状、2岁以下的先天性腰疝，可以采用弹力绷带紧束或疝带支托等保守治疗，这只能改善症状，不能完全治愈。本组1例患者保守治疗有效。对于疝囊虽小但伴有临床症状的和疝囊较大的腰疝，应予手术治疗。手术无固定的术式，大致可分为两大类：一种是传统手术方式，即利用自身组织修补。将疝囊高位结扎后，将腹横筋膜作重叠缝合，关闭腹横筋膜缺损，再将疝囊附近的腰背部肌肉组织和筋膜作叠瓦状缝合加强腹后壁，此方法适用于疝囊较小及腰背部肌肉健全者，如疝囊较大时有复发的可能。另一种是无张力修补术，利用人工合成材料（聚丙烯网片）修补腰背部缺损。高位结扎疝囊后将腹横筋膜作重叠缝合，关闭腹横筋膜缺损；再将腹内斜肌和背阔肌边缘缝合，将聚丙烯网片帖于背阔肌和腹内斜肌筋膜上，间断缝合固定，既修复了疝环，又加强了后壁，达到疝修补的原则。该术式适用于腹横筋膜或腰背肌筋膜、肌肉薄弱者，具有操作简单、创伤小、恢复快、疗效肯定、复发率低等优点[3]。本组1例患者疝环小，周围组织健全，笔者采用自体修补；另2例均采用平片修补，术后无不适，疗效确切，随访无复发。近些年腰疝的修补方法也在摸索中不断创新。陈志新等[4]用巴德网塞填充疝环加平片覆盖方法修补腰疝，而张春旭等[5]在髂骨上钻孔后将平片固定于髂骨上治疗复发腰疝为手术方式提供了新方法。周学鲁[6]根据疝环的大小对腰疝进行了分型，然后根据分型选择不同的手术方式进行修补，方法值得推荐。Sakarya等[7]用腹腔镜进行腰疝修补也获得成功。

综上所述，腰疝是少见的疾病，只要临床医生充分认识到该病，通过临床体征再结合影像学检查，一般不会发生误诊。外科手术是治疗腰疝的有效手段，笔者认为：人工合成材料（聚丙烯网片）进行无张力修补术为最好，不但减轻术后腰背部不适感，更重要的可以减少疝的复发。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2] Matsuhashi N，Chikaishi T，Saji S.A rare type of incarcerated lumbar hernja： CT and enema demonstration[J].Int J colorectal，2006，21（1）：94-95.

[3]朱敏，周冰，崔乃强.补片与传统修补法治疗腰疝疗效比较[J].中国中西医结合外科杂志，2012，18（2）：168-169.

[4]陈志新，胡建昆，陈佳平.巴德疝环充填式网塞及网片修补腰疝1例[J].中国普外基础与临床杂志，2000，7（5）：281.

[5]张春旭，王为民，蔡清萍，等.成功行补片髂骨嵴钻孔缝合新术式修补复发性右腰疝1例[J].中国普通外科杂志，2003，18（11）：851.

[6]周学鲁.腰疝的诊断与外科治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2005，11（3）：195-197.

[7] Sakarya A ，Aydede H ，Erhan M Y，et al.Laparoscopic repair of acquired lumbar hernia[J].Surg Endosc，2003，17（9）：494.

（收稿日期：2014-07-30） （编辑：金燕）