脐内侧襞在镜下治疗小儿腹股沟疝中的应用研究

【摘要】 目的：探讨脐内侧襞在治疗小儿腹股沟斜疝中的疗效。方法：回顾性分析2011年6月-2016年6月期间本院完成腹腔镜镜下疝囊高位结扎联合脐内侧襞修补的腹股沟疝患儿153例为A组，同期行腹腔镜下单纯疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟疝137例为B组，比较两组患者的术中、术后情况。结果：与B组比较，A组术后复发率明显降低（P<0.05），但手术时间略长（P<0.05）；两组患儿术后并发症、术后恢复时间、住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜疝囊高位结扎加用脐内侧襞覆盖内环口治疗小儿腹股沟斜疝，符合生理解剖，未增加不适感，可明显降低术后复发率，尤其适用于巨大小儿斜疝及大龄斜疝患儿，拓宽了腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的指征。

【关键词】 腹腔镜； 腹股沟斜疝； 小儿； 脐内侧襞

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of medial umbilical ligament in the treatment of children with indirect inguinal hernia.Method：A retrospective method was used to compare the clinical data of 290 children with inguinal hernia in our hospital were selected from June 2011 to June 2016，of which 153 cases received laparoscopic hernial sac high ligation and medial umbilical ligament covering internal ring as group A，137 cases underwent laparoscopic hernial sac high ligation as group B.Result：Compared with group B，the recurrence rate of group A was significantly lower（P<0.05），but the operation time of group A was slightly longer（P<0.05）.There were no significant differences in the postoperative complications，postoperative recovery time，hospitalization expenses between of two groups after operation （P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic hernial sac high ligation and medial umbilical ligament covering internal ring in treating for pediatric indirect inguinal hernia，consistent with anatomically and physiologically，without increasing discomfort，can distinct reduce the recurrence rate，it is suitable especially for huge inguinal hernia in children and inguinal hernia in teenagers，can widen the indications for laparoscopic treatment of indirect inguinal in children.

【Key words】 Laparoscope； Indirect inguinal hernia； Child； Medial umbilical ligament

First-author’s address：Langfang Fourth People’s Hospital，Langfang 065700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.035

近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下疝囊高位结扎因其创伤小，恢复快，住院时间短，术中能发现对侧隐匿性疝等优点，得到越来越多的临床医生及患儿家属的认可。然而，与传统手术方式相比，腹腔镜下疝囊高位结扎在降低术后疝复发率方面并无明显改善，尤其是对巨大小儿斜疝、复发疝及大龄患儿斜疝。鉴于此，为进一步降低复发率，笔者在腹腔镜下疝囊高位结扎的基础上加用了脐内侧襞覆盖内环口治疗小儿腹股沟疝，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年6月-2016年6月期间本科室收治的小儿腹股沟疝患者290例，其中行镜下疝囊高位结扎联合脐内侧襞修补术153例为A组，行单纯疝囊高位结扎137例为B组。A组中男147例，女6例；单侧疝138例，双侧疝15例，复发疝4例。B组中男130例，女7例；单侧疝125例，双侧疝12例，复发疝2例。分型采用中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组（2003）标准分型，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。病例纳入条件：年龄1～14岁，凝血功能正常，不合并心肺疾病能耐受手术的腹股沟疝患儿。所有患儿术后随访1年以上，两组患者的年龄、体重指数、疝分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡镜下疝囊高位结扎术 全麻成功后患者取平卧位，臀部适当垫高，保持头低足高位（15°～20°），术野常规消毒铺巾。在脐皱褶下方约0.3 cm弧形切口，插入气腹针建立CO2气腹（<3岁患儿气腹压力5～6 mm Hg，>3岁患儿7～9 mm Hg）[1]。穿刺3 mm Trocar，置入腹腔镜，行腹部探查，了解内环口大小及对侧是否存在隐性内环口未闭。若对侧存在隐性腹股沟疝，则对侧行单纯疝囊高位结扎处理。腹腔镜直视下于脐水平线患侧3 cm处做3 mm戳孔，伸入操作钳。腹腔镜直视条件下，于患侧内环口在体表的投影位置行一约0.2 cm小切口，置入带有4号线的雪橇针，自内环口内半圈经腹膜外自上而下穿行，直达内环口的下方中点处，之后雪橇针刺入腹腔，并将线头引入腹腔，再经腹壁同一切口进入钩针，并沿内环口的外半圈经腹膜外潜行至内环口下方中点处进入腹腔，注意避开精索血管及输精管，从而使内环口形成一个荷包，钩针将缝线带出腹腔，并将缝线收紧，从而关闭内环口，线头于体外埋入腹壁切口皮下。

1.2.2 腹腔镜镜下疝囊高位结扎联合脐内侧襞修补术 腹腔镜下疝囊高位结扎术同前，在关闭内环口后，使用雪橇针自腹壁外同一小切口将缝线带入腹腔内，使用操作钳将脐内侧襞向内环口牵拉，将带有缝线的雪橇针自脐内侧襞边缘处穿过，并从同一小切口使用钩针将缝线带出腹腔，体外打结埋于皮下，注意需重复2～3针，以使脐内侧襞完全覆盖于内环口。见图1。

2 结果

A组手术时间略长，15～32 min，平均21.2 min；术中发现对侧隐匿性疝13例，一并予以疝囊高位结扎处理；麻醉清醒后6 h可正常进食，下床活动；住院期间患儿无发热、阴囊水肿、阴囊积气、医源性隐睾、线结反应、切口感染等并发症发生；术后随访6～64个月，平均35.2个月，无复发，无腹股沟区不适感，1例术后戳孔疝，经再次手术治愈。B组手术时间10～20 min，平均15.3 min，术中发现对侧隐匿性疝11例，一并予以疝囊高位结扎处理；麻醉清醒后6 h可正常进食，下床活动；住院期间无并发症发生；术后随访6～64个月，平均36.3个月，2例复发，无腹股沟区不适感，1例术后并发同侧睾丸鞘膜积液，经再次手术治愈。对两组的单侧手术时间、术后住院时间、术后并发症、术后复发率及住院费用比较，A组手术时间较长，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后住院时间、术后并发症、住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A组术后复发率低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

临床上把疝囊降至阴囊底部，且疝囊直径>6 cm，内环直径达到2 cm的小儿腹股沟疝，定义为巨大腹股沟疝[2]。对于巨大腹股沟疝、复发疝以及大龄儿童（8～14岁）腹股沟疝，单纯行疝囊高位结扎术后复发率高[3-4]。尽管传统观念认为小儿腹股沟疝单纯行疝囊高位结扎即可达到治疗目的[5-6]，但临床上多为此类患儿行腹股沟疝修补术，即在疝囊高位结扎后，行腹股沟管前壁修补。因腹腔镜下难以行小儿疝修补术，此类患儿多为腹腔镜手术的禁区，文献鲜有报道为此类患儿单纯行腹腔镜下疝囊高位结扎术。

针对疝复发的主要因素，本院自2011年6月开始，对此类患儿在腹腔镜疝囊高位结扎的基础上，加用了脐内侧襞覆盖内环口治疗小儿腹股沟斜疝，153例中术后随访无一例复发。本术式采用了脐内侧襞封堵内环口，有效地封闭了内环口与海氏三角部位，起到修补内环的目的，使其恰到好处地发挥作用，加固了内环口处的腹壁，进一步确保了对疝囊颈的有效封闭[7]，从而起到了降低术后疝复发的作用。

脐内侧襞为腹壁内侧的皱襞，是胚胎时期脐动脉闭锁形成的，表面覆以腹膜，在腹腔镜下清晰可见。脐内侧襞距腹股沟疝内环口的距离0.3～1.5 cm不等，非牵引状态下脐内侧襞的宽度0.3～3.5 cm不等，用操作钳将其牵引覆盖在内环口上加强了腹壁，有高位结扎及脐内侧襞覆盖的双重修复，疝治疗效果更加牢靠，即使结扎线滑脱也不容易复发，对疝环口大者、复发疝及大龄儿童尤其适合。

本术式的优点：（1）相比于传统手术，本术式不解剖腹股沟管，不需分离提睾肌、精索组织，避免了传统手术可能造成的局部组织粘连及提睾肌、精索动静脉、神经、输精管的损伤，进而可避免术后阴囊血肿、医源性隐睾等并发症发生[8-9]，同时可以达到真正意义上的疝囊高位结扎[10-11]，以及因腹股沟疝修补而造成的腹股沟区疼痛、不适等症状，术后第二天即可下床活动。而且可同时探查对侧内环口，及时发现隐匿性斜疝[12-14]，一并行疝囊高位结扎术，避免术后再次手术的风险。（2）相比于腹腔镜下疝囊高位结扎术，无需增加手术切口，充分利用脐内侧襞的自体解剖特征，覆盖于内环口周围，从而加固了内环口处的腹壁，起到了预防术后疝复发的作用，弥补了腹腔镜下单纯疝囊高位结扎的缺陷。该手术方法对于腹壁内环口直径>2 cm、内环口较为松弛的巨大疝以及复发性疝者亦可适用[15-18]。

术中注意事项：（1）气腹压力不可过高，一般小于3岁患儿气腹压力设置为5～6 mm Hg，大于3岁患兒设置为7～9 mm Hg，腹压越低，手术越安全。（2）选择内环口体表穿刺点时，笔者建议根据左右位置的不同，选取镜下1～2点（左侧）或10～11点（右侧）处更容易。因为这样进针后，在完成内侧半周缝合时气腹针与精索和输精管的夹角<180°，在跨越时能较容易通过[19]。也有文献[6，20]报道穿刺点在内环口上方12点处，笔者发现此处穿刺在雪橇针跨越输精管、精索时与输精管大致成180°，操作较困难，术中大都需要操作钳的辅助。（3）为降低术后切口异物感及预防切口感染，尽量将线结深埋皮下，笔者的经验是在退出雪橇针前沿同一径路刺入钩针于腹膜外，然后退出雪橇针，这样使两线在腹膜外即相遇，从而使线结深埋皮下。（4）缝合脐内侧襞覆盖内环口时，尽量靠近脐内侧襞边缘缝合，以免张力过大。如因患儿个体差异，脐内侧襞张力过大，可利用电凝钩适当游离以减小张力。（5）为降低术后复发率，笔者推荐使用2-0不吸收缝线，尽量不用可吸收缝线[21]。（6）穿刺针于腹膜外绕行疝囊内半圈时一定要注意避开精索血管及输精管，以免损伤。（7）皮下打结前要把远端疝囊内的气体挤回腹腔。（8）手术结束后，将腹腔镜放入Trocar内，先退Trocar，后退腹腔镜，以防大网膜组织在残余气腹压力下疝出。

综上所述，对于那些单纯行疝囊高位结扎复发率高的巨大疝、复发疝及大龄儿童的腹股沟疝，行腹腔镜下疝囊高位结扎联合脐内侧襞覆盖内环口手术不失为一种比较好的选择。

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（收稿日期：2017-08-14） （本文编辑：周亚杰）