手术治疗外伤性脾破裂３８例

脾破裂是常见的外科急腹症，在积极扩容的同时，宜尽早手术挽救患者生命，保留脾脏功能。自2005年以来，本院对38例外伤性脾破裂患者急诊行脾修补、脾部分切除和切脾后脾片网膜种植术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组38例，男30例，女8例，年龄14~67岁。致伤原因:车祸伤23例，坠落伤9例，刀刺伤6例；其中36例因腹痛于伤后几小时内入院；2例延迟脾破裂于受伤48 h后出现腹部症状入院。入院时患者均有腹膜刺激征，腹腔穿刺为不凝血；伴休克12例，血胸8例，左9~11肋骨折14例，左肾挫伤2例，膈肌穿透1例。患者术前做B超检查26例，可见破裂口者19例，诊断阳性率为73%；同时CT检查26例，25例可明确诊断脾破裂，诊断阳性率为96%。CT显像将脾破裂分为4型(Buntain，1985)；1型:脾包膜局限破裂或包膜下血肿，无明显脾实质损伤；2型:脾包膜单处或多处破裂并伴有脾实质(横行或纵行)破裂，但未伤及脾门或大血管，或有实质内血肿；3型:脾单发或多发性深部(纵行或横行)断裂伤，伤及脾门及脾段主要血管；4型:脾脏完全破裂、断裂或脾蒂离断。CT诊断25例，2型18例，3型6例，4型1例。术中判断参照上述分级法，2型24例，3型11例，4型3例。

1．2 治疗方法:脾缝合修补术25例，包括经胸修补1例，其中2型24例，3型1例。脾不规则部分切除2例，均为3型。全脾切除11例，其中全脾切除加脾片网膜种植术9例，2型1例，3型6例，4型2例；未种植2例，为病理脾，术后置腹腔引流。血气胸者置胸腔闭式引流。

2 结果

①脾修补组:无出血等术后并发症，腹腔引流量少于200 ml;②脾部分切除:腹腔引流量多于其他方法，经用止血药，24 h后逐渐减少、消失;③脾切除脾片网膜种植:出现胰瘘l例，充分引流，瘘道冲洗，术后2个月愈合，术后血小板低于500×10⁹/L，未治疗，逐渐降至正常;④病理脾未行脾种植，术后持续低热2~3周，血小板1例高于500×10⁹/L，口服阿司匹林，静脉滴注低分子右旋糖酐，血小板恢复正常。

3 讨论

脾修补术完全保留了脾脏功能，尤其对小儿及青壮年更为重要。其主要问题是术后出血，术中操作十分重要:①无论何种切口都要暴露充分，尽快脱出脾脏，用手控制阻断脾蒂；②彻底清除凝血块和失活的脾组织；③进出针距离创缘2 cm，并需深达创底，创口中央用明胶海绵或可吸收的止血纱布，用7-0线“8”字缝合，针间距离1．5~2．0 cm，打结时助手协助对合创缘，缓慢收紧，针眼出血表面可再用明胶海绵或止血纱布压迫止血；④确保无死腔，因组织仍有相容性，脾组织贴紧后自然控制渗血及小的活动性出血。脾部分切除的目的是保证脾功能良好，残脾不少于25%^[1]，在原有出血的基础上增加了出血机会，按血管分区走行节段性断裂，出血相对易控制，有节段性脾切除的可能。脾切除加脾片网膜种植术^[2]，即异位脾种植，是指脾组织由于外伤或脾切除术所引起的自身种植。动物实验证实，游离的脾组织种植到腹腔内任何部位均可存活，再生组织并非所有细胞，而仅仅是未分化的网状细胞，其他细胞缺血坏死，一旦由网状细胞和纤维组织所构成的支架形成细胞则分化成为皮窦毛细血管和淋巴细胞，最终形成脾组织”^[3]。将脾片移植于血液丰富的大网膜上更易存活，对保留脾功能有重要意义。保脾手术和脾种植后，保留了脾脏的储血、造血、滤血及破坏衰老血细胞的功能，尤其是减少了术后血小板大量增高，防止血小板栓塞性疾病的发生。随着现代医学对脾脏功能的认识，认为脾具有重要的免疫作用，因此，在治疗外伤性脾破裂过程中，宜尽可能保留脾脏及脾脏功能。

参考文献

［1］ 吴孟超．腹部外科学．上海科学技术文献出版社，1993:535.

［2］ 黄韬．保脾手术的适应证与术式选择．中国实用外科杂志，1999，19(12):713.

［3］ 张敬杰，陈克能，徐光炜．异位脾种植．中国实用外科杂志，2003，8(1):503-504.