X刀治疗继发性癫痫的临床研究—高热惊厥后继发癫痫的治疗

摘要：目的 对X刀治疗高热惊厥后继发癫痫的临床观察。方法 选择明确诊断的难治性继发性癫痫，并有明确的婴幼儿高热惊厥病史，经过EEG或AEEG、MRI、FLAIR、MRS、SPECT等检查，结合临床，对定位明确的致痫灶行X刀治疗。结果 X刀治疗25例，随访1～7年，满意11例、显著改善和良好10例，较差和无改善4例。有效率为84%，癫痫控制率为44%。结论 X刀治疗婴幼儿高热惊厥后的继发性癫痫是一种安全有效的治疗手段，可以作为首选的治疗方法。

关键词：X刀；高热惊厥；继发性癫痫

Abstract：Objective Clinical observation on the treatment of secondary epilepsy after febrile seizures with X knife.Methods The diagnosis of intractable secondary epilepsy， and a clear history of infantile fever， after EEG or AEEG， MRI， FLAIR， MRS， SPECT， and so on， combined with clinical， to the location of the X knife.Results X knife treatment in 25 cases， followed up for 1～7 years， 11 cases were satisfactory， 10 cases were significantly improved， cases were poor and 4 cases were not improved. The effective rate was 84%， the control rate was 44%.Conclusion X knife is a safe and effective treatment method for the treatment of secondary epilepsy in infants with high fever， and can be used as the first choice of treatment.

Key words：X knife；High fever convulsion；Secondary epilepsy

近年来，立体定向放射外科（X刀）治疗难治性癫痫取得了一定的经验，由于无痛苦、无明显不良反应、无严重并发症而广泛被应用。笔者2007年～2014年7月利用X刀治疗有明确婴幼儿高热惊厥病史并继发癫痫者25例，现临床分析如下，旨在明确病例选择、明确治疗指征，明确治疗靶点，以提高X刀治疗继发性癫痫的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料 本组25例患者中，男14例，女11例，年龄12～39岁，平均24岁；其中部分性发作3例、失神发作1例、失神发作继而全身强直-阵挛发作16例。25例患者均有婴幼儿高热惊厥病史，高热惊厥后癫痫病程1～24年，平均8.4年。所有病例均除外难产（包括胎位不正、脐绕颈、产后窒息、早产等）史、外伤史、家族史、颅内肿瘤等。

1.2治疗前检查 所有患者均检查脑电图（EEG）或动态脑电图（AEEG）、MRI，必要时加作液体衰减反转恢复成像（FLAIR），磁共振波谱（MRS）、部分患者检查SPECT、个别病例检查PET。经综合判断，海马和（或）颞叶N-乙酰天门冬氨酸（NAA）/[胆碱（cho）+肌酸（cr）]比值异常、MRI显示海马萎缩、T2信号异常或FLAIR成像显示海马硬化者24例（左海马10例，右海马14例），其中同时合并左颞叶软化灶2例、右颞叶软化灶3例。1例双海马NAA/（cho+cr）比值稍低于正常，二者差值<0.07，仅合并右颞顶交界处软化灶。

1.3定位及治疗方法 以中科院大恒公司立体定位与治疗系统，经CT断层扫描，层厚2.5mm定位，用医用直线加速器进行治疗。海马和（或）颞叶病灶处每次剂量6GY，给予4～6次分割治疗。

2结果

25例中单纯以海马为治疗靶点者19例，海马和颞叶软化灶同时为治疗靶点者5例，单纯颞顶叶处软化灶为治疗靶点者1例。所有病例随访1～7年，疗效标准按《癫痫外科学》[1]中术后治疗标准进行评价“满意（EngeLⅠ）：癫痫发作完全消失，除外术后早期几次发作，或每年偶尔有1～2次发作；显著改善（EngeLⅡ）：癫痫发作减少>75%；良好（EngeL Ⅲ）：癫痫发作较少>50%；效差（EngeL Ⅳ）：癫痫发作减少<25%，或无变化”。本组满意11例、占44%；显著改善和良好10例、占40%；较差和无改善4例、占16%。本组有效率为84%，癫痫控制率为44%。

3讨论

高热惊厥是小儿发热性疾病中体温在38℃以上，因脑部神经元异常放电引起的惊厥属于高热惊厥。国内外学者多数认为对于中枢神经系统感染、中枢神经系统疾病、严重的全身代谢紊乱、明显的遗传性疾病和新生儿期惊厥不包括在内。高热惊厥5岁以前发病者占绝大多数，值得注意的是高热惊厥患儿转变为癫痫的发生几率较一般小儿高5倍，据统计转变为癫痫的累计危险性：5岁时2%，10岁时4.5%，15岁时5.5%，到25岁增加到7%[2]。本组5岁以前发生高热惊厥者19例，为76%；而1年内转变为癫痫者4例，占16%；5年内转变为癫痫者11例，占44%；10年内转变为癫痫者16例，占64%；10年后转变为癫痫者9例，占36%；本组病例显示大部分10年内继发性癫痫，和文献报告相似[3]。

热性惊厥后继发性的癫痫多为颞叶内侧型癫痫（MTLE），本组所有病例均显示海马硬化，海马NAA/（cho+cr）比值异常，提示神经元缺失、胶质细胞增生。胶质细胞增生也是海马硬化在MRI中T2信号和FLAIR成像中呈高信号的重要因素[4]，这种主要以海马硬化为病理基础的癫痫亦称之近中线颞叶硬化症（MTS）。当然，海马硬化可有多种因素所致，如外伤、围产期综合征、缺血、缺氧型疾病及中枢神经系统感染等。但临床资料表明海马硬化与儿童早期的高热惊厥史有密切的相关性[5]，本组病理亦证实这一点，即热性惊厥后继发的癫痫多为颞叶内侧型癫痫。

高热惊厥后继发性的癫痫治疗是以硬化海马为治疗靶点，治疗体积在5～7cm3之间（包括杏仁核）[6]。本组治疗剂量采用6GY，4～6次分割治疗，未见顽固性放射性水肿、放射性脑组织坏死及严重的放射反应。但是，治疗剂量差异很大，有用每次3GY，7次分割治疗；也有单次剂量为25～60GY的；有认为单次照射优于分次照射，也有认为低剂量分割治疗较好[7]。笔者主张在治疗剂量方面应注意生物效应剂量。（生物效应剂量临床上常用线性二次方程即LQ公式计算，公式为BED=nd[1+d/（α/β）]；BED为生物效应剂量；n为治疗次数；d为每次的剂量；nd为总剂量；α/β值：一些特定组织或细胞群体的α/β比值意味着这个剂量单击或双击产生的生物效应相等）生物剂量达到70GY左右为宜[8]。

本组有几例疗效仍不理想，确切原因不明，可能和治疗剂量有关，尤其是每次6GY，分割4次治疗其生物效应剂量偏低。也可能和原来医疗条件较差地区的患者，确切排除中枢神经系统感染和病毒性脑炎、乙脑等较为困难，这类疾病由于大脑弥漫性损害，治疗效果也会较差。另外，现代影像学技术仍发现不了隐匿性的致痫灶，也可是原因之一，等等。

总之，热性惊厥后继发的癫痫多是颞叶内侧型癫痫，根据临床体会，建议依据以下几个方面选择病例、决定治疗靶点：①有明确的婴幼儿高热惊觉病史，并除外中枢神经系统感染如病毒性脑炎、乙脑等疾病；②符合颞叶内侧型癫痫的临床表现；③MRI显示海马萎缩，T2像FLAIR成像均显示海马硬化的点状或片状高信号；④MRS显示海马硬化侧NAA/（cho+cr）比值明显减少；⑤SPECT检查：颞叶内侧发作间期血流低灌注，发作期血流高代谢；⑥18F-FDG-CT/PET检查：颞叶内侧发作间期低灌注，发作期高代谢；⑦脑电图在致痫灶同侧可检测到颞叶前部和海马的痫样放电；⑧属MTLE难治性癫痫，并经患者及其家属同意治疗者。

综上所述，热性惊厥后继发的癫痫是较为明确的颞叶内侧型癫痫，对海马硬化的立体定向放射治疗符合现代医学的发展要求，而且X刀治疗定位准确、疗效肯定、损伤小、并发症少，可以作为首选的治疗方法。但一些问题也有待更深一步的研究。

参考文献：

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[2]沈鼎烈.临床癫痫学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：160.

]3]王志刚，王成伟译.癫痫外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2003：97-101.

[4]李洪亮，郎兆会，计学文.MRI对海马硬化所致颞叶癫痫的诊断价值[J].中国医学前沿，2008，3（16）：94.

[5]颜志平，姚一，罗万能，等.磁共振波普分析在儿童难治性癫痫中的应用价值[J].放射学实践，2009，24（7）：779.

[6]王辉，张仲雁，张爱华，等.X刀治疗难治性癫痫失败的经验与教训[J]..立体定向和性外科杂志，2008，21（3）：167.

[7]刘天星，刘爱写，景丽，等.适形放射治疗原发性颞叶癫痫疗效初探[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2010，23（2）：811.

[8]王辉，张仲雁，张爱华，等.X刀治疗难治性癫痫失败的经验与教训[J].立体定向和 性外科杂志，2008，21（3）：168.编辑/冯焱