300例不孕症女性阴道微生态状况分析

[摘要]目的：了解不孕女性阴道微生态状况，探讨不孕症患者进行阴道菌群微生态评价的临床意义。方法：选取不孕症女性300例取阴道分泌物进行微生态评价，以同期389例生育年龄的体检妇女作为对照。结果：不孕女性阴道假丝酵母菌阳性率7.7％(23例)，阴道毛滴虫阳性率0％(0例)；Nugent评分：正常89.1％(267例)，BV中间型4.7％(14例)，BV 6.2％(19例)；阴道优势茵以革兰阳性大杆茵为主，占83.2％(249例)，革兰阳性球菌0.7％(2例)，革兰阴性短杆菌16.1％(49例)；微生态失调的发生率34.0％(102例)。结论：不孕女性中BV、VVC的患病率和阴道茵群异常的发生率不高于健康体检女性，原发不孕与继发不孕之间、单纯管性因素不孕与单纯男性因素不孕之间阴道微生态的状况也无显著性差异。

[关键词]不孕症；阴道微生态

正常情况下，健康妇女阴道内存在着不同种类和数量的微生物，包括细菌、霉菌和原虫等。它们与宿主环境相互制约、相互协调、保持阴道微生态体系的动态平衡，各微生物群体之间相互制约，维持一种以乳杆菌为主导的较为健康的阴道微生态，这种状态有利于提高阴道对各种病原微生物的抗感染能力。生殖道感染是造成女性不孕症的主要原因之一，但这一特殊群体的阴道微生态情况仍处于未知状态，故我们在2009年5月～2010年7月间对300例不孕症妇女进行了阴道分泌物检查，并分析阴道内病原体感染情况、菌群构成、数量及优势菌的分布，现将结果报告如下。

1、资料与方法

1.1　研究对象

选取2009年5月～2010年7月于北京大学第一医院生殖中心就诊的不孕妇女300例，年龄20～45岁，平均年龄32.1岁。月经干净至少3天，检查前1周内未使用过阴道药物，未做阴道冲洗。以同期389例生育年龄的体检女性作为对照。

1.2　研究方法

1.2.1　阴道微生态检测步骤(1)取样：用无菌刮板及长棉签从研究对象阴道侧壁上1/3处取得阴道分泌物；(2)盐水湿片：直接光镜检查清洁度及有无滴虫和真菌菌丝；(3)涂片后Gram染色法染色，显微镜下检测阴道微生态；(4)用pH3.8～5.4精密试纸测定阴道pH值；(5)阴道微生物功能检测。

1.2.2　阴道微生态诊断标准依据曾忠铭等1999年提出的通过菌群密集度、菌群多样性、优势菌等指标进行阴道菌群的微生态评价。(1)Gram染色后显微镜检测

菌群密集度：根据油镜下每视野平均细菌数分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级：1～10个/油镜，Ⅱ级：10～1(30个/油镜，Ⅲ级：103～10130个/油镜，Ⅳ级：10(30个以1：/油镜。菌群多样性：根据油镜下每视野能辨别的细菌菌群数分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级Ⅰ～3种/油镜，Ⅱ级：4～6种/油镜，Ⅲ级：7～9种/油镜，Ⅳ级：lO种以上/油镜。优势菌：根据所见最多的微生物定义为优势菌。病原微生物：主要是真菌菌丝和(或)滴虫。采用nugent评分的标准，评分0～3分正常，4～6分诊断为BV中间型，≥7分诊断为BV阳性。(2)阴道pH值范围44.5为正常，＞4.5为异常。(3)阴道微生物功能测定，用北京瑞美奥生物医药公司提供的试剂盒，分别检测过氧化氧酶、唾液酸苷酶和白细胞脂酶3项功能。

1.2.3　微生态诊断分类微生态正常。微生态失调：菌群密集度、菌群多样性、优势菌、炎性反应等任何一项出现异常，均诊断为异常，具体标准见表1。

1.3　统计学处理

采用spssl6.O进行统计学处理，计数资料采用均数±标准差(x±s)表示，率的比较采用卡方检验，P＜0.05认为有统计学差异。

2、结果

2.1　不孕女性阴道微生态状况分析

2.2　不同不孕因素中阴道微生态状况分析

单纯输卯管因素不孕者50例，单纯男性因素不孕者49例，见表3。

2.3　不孕女性与体检妇女阴道微生态状况的比较

3、讨论

临床上的各种阴道炎症(包括能够明确诊断或不能明确诊断的)均存在不同程度的阴道微生态失调。利用微生物学的基础理论及临床妇产科感染性疾病研究的结果，建立了阴道微生态评价体系。近年来，阴道微生态已成为一门独立的学科，并日益受到人们的重视。目前研究表明，健康女性阴道内可分离出20多种乳杆菌，对维持阴道正常菌群起着关键的作用。阴道鳞状上皮细胞内的糖原经乳杆菌的作用，分解成乳酸，使阴道的局部形成弱酸性环境(pH≤4.5)，抑制其他寄生菌的过度生长。阴道微生态诊断方法是通过观察菌群的密集度、多样性、优势菌等全面对阴道微环境进行评价。国内肖冰冰等研究发现，妇科门诊因不同阴道症状而就诊的女性患者中，阴道微生态正常者占10.74％，阴道微生态失调者占89.26％，后者包括BV、VVC、BV合并VVC、菌群异常、菌群正常但阴道pH值、清洁度、乳杆菌功能异常等。国内刘朝晖等用相同方法对5236例无阴道炎症妇女进行阴道微生态评价研究，发现无阴道感染的妇女中仍有31.3％存在微生态异常，主要包括菌群异常(主要为革兰阳性小杆菌、革兰阳性球菌)、菌群抑制和菌群增殖过度。所以，阴道微生态评价能够指导临床医师全面评价阴道微生态状况，在疾病诊断的同时通过菌群和功能检测可帮助临床医生判断预后并协助治疗。其超越了现有阴道感染性疾病的诊治理念，将以杀灭微生物为主的治疗方法变为杀菌、修复和恢复阴道微生态正常环境的新型治疗模式，推动了由生物医学的杀菌时代向生态医学的促菌时代的转变。

生殖道感染被认为是造成女性不孕的主要原因之一。随着阴道微生态学的发展和阴道感染性疾病诊治观念的更新，不孕女性的阴道微生态状态与不孕症发生及治疗预后的相关性值得我们进一步关注。目前有关中国不孕女性阴道微生态状况的研究还少有报道。本研究发现，不孕女性阴道假丝酵母菌阳性率为7.7％，阴道毛滴虫阳性率为0％；Nugent评分：正常89.1％，BV中间型4.7％，BV 6.2％；优势菌以革兰阳性大杆菌为主占83.2％，微生态失调的比例为34.0％。与健康体检妇女相比，不孕女性BV、VVC的患病率和微生态失调的发生率无明显差异。我们曾经认为不孕女性这一特殊群体的阴道微生态环境异常比例会增高，但结果并不支持这一假设；我们的结果还显示，原发不孕与继发不孕之间、单纯管性因素不孕与单纯男性因素不孕之间阴道微生态的状况也无显著性差异。Okonofua也曾发现不孕妇女阴道感染的几率不高于生殖能力正常的女性。推测可能与下列因素有关：(1)不孕患者病因构成复杂，如因男性因素不孕的女性患者阴道微生态状况可能趋于正常，因此，将不孕女性进行整体分析后并没有显示差异；(2)阴道微生态受诸多因素(如抗生素的广泛使用、不当的阴道灌洗、全身性免疫低下性疾病、性交、性激素的变化、避孕药具等)的影响。不孕女性在关注怀孕的阶段更加注意对自身和环境的维护，故在就诊过程中发现的生殖道感染几率降低；(3)部分管性不孕作为盆腔炎性疾病的后遗症而延续，但不影响目前阴道微生态状况；(4)样本量有限，还应进一步扩大样本量并分组观察不同不孕原因的妇女阴道微生态的状况。国内王蕊等认为不孕症女性下生殖道BV感染率明显增高，可能是由于其样本量小以及研究分组与本研究不同所致。

4、结论

本研究首次报道了中国不孕女性阴道微生态的状况。结果显示，不孕女性BV、VVC的患病率和阴道菌群异常的发生率不高于正常体检妇女，原发不孕与继发不孕之间、单纯管性因素不孕与单纯男性因素不孕之间阴道微生态的状况也无显著性差异。进一步研究应关注仅有微生态失调而无临床症状的不孕女性是否需要治疗；阴道微生态失调是否会对辅助生殖技术的结局产生影响。