乡镇卫生院抗菌药物临床应用规范化管理初探

【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0447—02

具有杀菌或抑菌活性的药物一般统称为抗菌药物，具体包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。是通过细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或者是用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学直接合成。

由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所引起的感染性疾病是目前危害人类健康的重要疾患之一，其中细菌性感染最为常见，是导致患者众多疾病终末期死亡的重要因素。抗菌药物应用以来对于由细菌引起的感染性疾病的治疗发挥了重要作用，成了临床应用最为广泛的药物之一，治愈并挽救了无数患者的生命。与其他药物不同的是，由于滥用、误用等不合理使用，产生的不良后果也在相应地增加，从而导致细菌耐药性的增大、患者治疗失败、医疗资源浪费以及给患者健康造成重大损害，甚至致残致死。因此加强对抗菌药物临床应用的规范化管理，控制细菌耐药，提升感染性疾病的治疗水平，是为了更有效地治疗疾病、保障广大人民群众就医安全。同时，对抗菌药物临床使用的规范化管理，也是建立国家药品供应保障体系和基本药物制度，控制不合理药物治疗费用的重要手段。

在此，结合工作经验，对乡镇卫生院在抗菌药物临床应用规范化管理中的几点做法介绍如下：

1 抗菌药物合理使用的必要性

医师对使用抗生素药理作用、适应证等掌握不全，不重视病原学检查，凭经验使用抗生素，有的不了解各类抗菌药物的药代动力学特点、给药剂量、给药途径及间隔时间等方面不规范，个别医生受经济利益驱动，从而加速了药源性疾病的发生率。大众媒体大量刊播抗菌药物广告，夸大其治疗作用，误导了消费者。使用抗菌药物的误区表现在：抗菌药物可以预防感染；抗菌药物可以外用；广谱抗菌药物比窄谱抗菌药物效果好；新的抗菌药物比老的抗菌药物好；抗菌药物是消炎药。对我院2002年住院患者使用抗菌药物情况进行调查，住院患者中使用抗菌药物的占78.9%， 其中使用广谱抗菌药物或联合使用2种以上抗菌药物的占51%，大大超过了国际平均水平。20世纪20年代，医院感染的主要是链球菌。中国近2000万听力障碍的残疾人中，相当多数人是不合理使用氨基糖苷类抗菌药造成的。喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达到60%-70%。我国ADR中心监测的不良反应报告病例数抗生素占了所有中西药报告病例数的近一半，其数量和严重程度都排在各类药品之首。

20世纪50年代，在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷了全球，有5000万人被感染，死亡达50多万人。为了使抗菌药物在发挥最大治疗效应的同时，使不良反应减少到最低，合理使用抗菌药物就显得十分重要。

任何药物的作用都是具有两面性的。抗菌药物也是如此，其一是防治疾病，保障健康；其二是对人体造成不良反应，难以避免，对社会带来危害。目前，还不能达到研制的抗菌药物有益无害。因此，强化抗菌药物的使用权限过程，结果监管，使其应用利大于弊；合理使用抗菌药物就是安全、有效、经济适当用药。国家食品药品监督管理局规定，从2004年7月1日起，在全国范围内，所有零售药店必须凭执业医师的处方才能销售抗菌药物。

2 坚持正确使用抗菌药物

医师在给患者使用抗菌药时，首先应明确患者的临床指征，证明患者确实存在感染，确定引起感染的病原体，最好能进行细菌学诊断和体外药敏试验，选择疗效高、毒性低的抗菌药物治疗；如果尚未确定，对于危重感染患者在标本送验后立即接受经验治疗，常采用联合用药或使用广谱抗菌药物。另外还应考虑抗菌药物的抗菌活性、药动学特点、不良反应及经济性等。

在患者的感染原确定后应用抗菌药物时，应考虑病人的具体情况，如年龄、体重、遗传、机体的抵抗能力以及哺乳、妊娠、肝、肾功能等等方面的因素。对妊娠妇女及哺乳期妇女应严格控制使用致畸药物和影响婴儿生长的药物，如四环素类、氯霉素、琥乙红霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类、甲硝唑、替卡西林等。对婴儿和老年人用药，要考虑肝、肾功能尚未发育成熟或已衰退，常造成血药浓度过高，半衰期延长，应避免使用对肝、肾有损害的药物。选择剂量和疗程要适当，剂量过小达不到治疗效果，又易引起细菌耐药；剂量过大，造成浪费，而且可能还会出现严重的不良反应。

通过抗菌药物进行预防性用药时，应严格掌握适应证，防止抗菌药物的滥用。对于预防性用药只能限于少数情况，如预防新生儿眼炎、预防烧伤、预防败血症以及流行性疾病流行期间的传播预防等。

抗菌药物主要应用于细菌感染引起的疾病，对各种病毒性感染疗效没有必要使用常规抗菌药物。

使用一种抗感染药能够控制的感染，不能联合用药；具有明确的联合用药指征的，一般情况限于两药联用，特别情况也不能超过三药联用；联合用药中至少有一种抗菌药物对其致病菌有明显的抗菌活性，其余的不能有明显的耐药性；除抗结核病时等少数情况例外，均不能长期采用固定组分的联合用药，而且应尽最大可能地缩短联合用药的时间。

3 制订科学的治疗方案

制订治疗方案时应遵循以下原则：

3.1应当实施抗菌药物分级管理制度，按照抗菌药物分级进行选择。首先选择非限制使用级抗菌药物，这一类抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低；其次选择与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性的非限制级药物使用；必要情况下选择特殊使用级抗菌药物，这类抗菌药物具有明显或严重不良反应，不宜随意使用，需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药性，包括新上市不足五年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物，价格昂贵。

3.2抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。具体把握品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、抗菌药物的联合应用要有明确指征等方面。

3.3在品种选择方面医师根据病原菌种类及细菌药敏结果、或者当地细菌耐药性监测结果，并结合感染病情选用抗菌药。

3.4剂量的把握上医师须按各种抗菌药的常用治疗剂量范围用药。在治疗败血症、感染性心内膜炎等重症感染和中枢神经系统）的感染等抗菌药物不易到达部位的疾病时，用最大治疗剂量；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，用最小治疗剂量。

3.5正确确定每日给药次数，即用药时间向隔十分重要，能够维持恒定的有效血药浓度，以充分发挥药效，除药物剂量应适宜、给药次数的确定依赖于药物半袁期等因素。给患者使用依赖性抗菌药时，给药间隔时间可以较长，每日给药次数可以较少；而对于时间依赖性抗菌药给药间隔时间宜较短，需要每天多次给药。

3.6对于轻症感染患者可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。对于口服给药：，应采用口服吸收完全、生物利用度在60%-90%的药物，比较常用的药物为多西环素、米诺环素、氯霉素、利福平、阿莫西林、头孢氨苄、克林霉素、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星等。肌注给药应注意某些药物局部刺激性较强，在局部可以形成硬结从而影响药物的吸收。静脉推注或滴注：严重感染者宜静脉给药。

3.7口服疗程在7天左右，老年人、儿童、孕妇、肝肾功能差的患者可以酌减；对于急性感染患者在接受抗菌药治疗时，通常宜用至体温正常、症状消退后3-4天；感染性心内膜炎患者治疗4-6周或更长；伤寒患者在热退后继续用药7-10天；布鲁菌病患者需要治疗6周以上，有的患者需要多个疗程；溶血性链球菌性咽炎或扁桃体炎患者用青霉素治疗，疗程在10天以上；流脑、流感杆菌脑膜炎患者的疗程为1周；李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎患者的疗程为2-3周；肺炎链球菌肺炎患者用药至热退后3-5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎患者的疗程为3-4周；军团菌、支原体、衣原体肺炎患者的疗程为2-3周；单纯性膀胱炎患者的疗程为3-5天；急性肾盂肾炎患者的疗程为2周，反复发作上尿路感染者可延长至4-6周；急性前列腺炎患者的疗程为10天，慢性感染者治疗1-3个月。

4 抗菌药物的不良反应

最常见的胃肠反应，抗菌药物的毒性反应临床较多见，如及时停药可缓解和恢复，但亦可造成严重后果。主要有以下几个方面：（1）神经毒性反应；（2）造血系统毒性反应；（3）肾毒性反应；（4）抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏，也可引起二重感染。后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链霉素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三级”作用。利福平的致畸率为4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。长期以来，抗菌药物的临床应用一直占据医院用药的首位。对治疗疾病起到了举足轻重的作用。然而，我们陷入了“感染—用抗菌药物——培养出耐药菌株——造成新的感染——再用抗菌药物”的恶性循环的怪圈。

5 抗菌药物的管理

5.1成立医院药事管理委员会全面负责抗菌药物管理。医院药事管理委员会办公室挂靠在感染管理科，抗菌药物管理办公室在药事委员会领导下具体负责抗菌药物应用管理：（1）制定医院抗菌药物合理应用管理细则并组织实施与监督；（2）定期对抗菌药物应用情况、全院微生物监测情况及医院感染情况进行总结、分析和通报；及时为临床提供抗菌药物信息及临床经验用药方案；指导临床抗菌药物使用；（3）结合医院抗菌药物使用及微生物监测情况有计划调整医院抗菌药物的购进、使用和停用；（4）督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则；（5）组织相关知识的培训；（6）组织检查与考评；（7）组织评价各类抗菌药物的不良反应，提出淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物的建议。

5.2管理方法

5.2.1乡镇卫生院主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标，把抗菌药物合理应用情况作为科室主任、医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

5.2.2对院、科、医师抗菌药物临床应用情况每月开展调查。具体包括抗菌药物品种、规格、剂型、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度。组织感染、药学等相关专业技术人员运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。在此基础上对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

5.2.3抗菌药物管理办公室定期对病原体分布、种类、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。每月对临床抗菌药物使用情况进行调查，将调查结果向药事委员会报告，并具体落实药事委员会作出对抗菌药物临床使用进行调整的决定。

5.2.4、三级医师查房应含有抗菌药物应用内容（如抗菌药物使用、更改及停用等）；临床药师要加强对临床用药的指导，参加查房，主动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。

5.2.5不以任何形式将医师开出的药品处方与医师个人或所在科室进行经济利益挂钩。

5.2.6抗菌药物使用率要严格控制在50%以下。

5.2.7执行情况纳入医院内部质量管理考核。与科室挂钩，与个人挂钩，奖惩分明。