48例急性重症胰腺炎患者的临床诊治分析

[摘要] 目的：分析性探讨急性重症胰腺炎（SAP）的有效诊断方法和最佳治疗方案。方法：回顾本院2006年6月~2010年6月5年内接诊的48例急性重症胰腺炎患者的诊治资料。结果：48例患者根据个体需要，采取相应的治疗方法，治愈41例，7例死亡，总治愈率为85.42%。结论：采取影像技术等是诊断SAP的最佳诊断方法，个体化治疗是目前治疗急性重症胰腺炎的最佳手段。

[关键词] 急性重症胰腺炎；诊断；治疗；方案

[中图分类号] R657.5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（c）-167-02

急性胰腺炎是指胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。胰腺炎分为急性水肿性胰腺炎和急性重症胰腺炎（SAP）。急性水肿性胰腺炎可通过注意饮食习惯和常规治疗得到康复。而SAP是一类急腹症，发病急，死亡率高，死亡率在40%～70%。因此，对急性重症胰腺炎应及早发现并采取综合治疗的方法。现将本院2006年6月~2010年6月收治的48例患者的诊疗过程报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

48例患者中男36例，女12例，平均年龄42.6岁。发病原因为胆结石致胰液引流不畅、酗酒、暴饮暴食等。临床表现：低血压、腹胀、上腹部痛、恶心、呕吐、尿少等。

1.2 诊断依据

根据中华外科学会胰腺组（1996第二次方案）诊断标准。确诊标准为血、尿淀粉酶升高；血性腹水；经CT等影像技术检查发现胰腺肿大、周围有积液；一日尿量少于400 ml等。符合两项以上的情况即可确诊[1]。

1.3 疗效评定标准

①显效：临床症状恢复正常，血常规、血尿淀粉酶含量恢复正常，CT检查胰腺水肿明显好转；②有效：症状改善，血淀粉酶＜500 U/L，CT检查胰腺水肿存在；③无效：未达到有效标准。

1.4 治疗方法

1.4.1 保守治疗由于急性重症胰腺炎造成局部和腹腔有大量渗出物，导致血容量减少，严重者可休克。现行补液3～5 L，同时补充钙盐和钾盐，防止引发酸中毒。禁止饮用食物、给予充足氧气及留置胃管予以减轻胃肠压力。药物给予静滴0.5 g西咪替丁，2次/d；皮下注射善得定 0.1 mg，3次/d；静注抑肽酶，前2天每日注80 000～120 000 U，逐渐减小用量。合理应用抗生素，预防感染。使用全胃肠外营养。煎服大黄、槟榔、芒硝、沉香等各9 g[2]。同时注意对临床指标监测，如血压、呼吸系统和尿量的监测。

1.4.2 手术治疗主要采用手术方式为坏死胰腺清除+引流术、腹腔灌注术。

2 结果

采用保守治疗治愈18例，急诊手术采用切除坏死胰腺+引流术治疗15例，腹腔灌注术3例。胰腺假性囊肿11例，糖尿病3例，多脏器损害1例。总治愈率为85.42%。由于合并冠心病等器官功能障碍死亡4例，3例因为呼吸窘迫综合征死亡。死亡率为14.58%。

3 讨论

3.1 致病原因

急性重症胰腺炎在西方国家主要诱因是酒精中毒。而在我国70%～80%是由于胆道结石、酗酒或暴饮暴食及外科手术感染及药物副作用引起。由于胆总管和胰总管共同开口者占多数，当胆管内出现结石时，造成胰管阻塞和胰管内高压，引起胰液流向其他器官的不畅，逆流至胰腺，使胰腺发炎。酒精能刺激胃酸的分泌，肠道内pH降低，引起胰液和胰酶的过量分泌。从而造成胰液内的蛋白含量增加，易形成蛋白沉淀或钙化，引起十二指肠乳头水肿，引起重症急性胰腺炎。暴饮暴食同样可以促使胰液大量分泌。外科手术感染如胃和十二指肠等腹部手术，可造成胰腺的损伤，外科手术感染引起SAP占胰腺炎发病的5%～10%。服用药物如利尿剂等均可造成胰腺损伤，致使发生急性重症胰腺炎。此外有报道称经内镜逆行胰胆管造影也可并发急性重症胰腺炎。为此应做好以下几点：①有胆石患者尽早行手术治疗，胆管有炎症时，及时消炎利胆；②不饮酒或不酗酒，特别是高度酒更不能沾；③切忌暴饮、暴食，特别是不食含高脂肪和高蛋白的食物；④治疗并控制胆囊炎、胆结石、糖尿病、高脂血症等疾病，合理饮食，规范用药。

3.2 诊断标准与方法

确诊标准有Ranson预后判断标准、Glasgow标准、中华外科学会胰腺组1996第二方案诊断标准。目前用的较多的是第三种标准，即：①血清淀粉酶升高，或突然下降到正常，病情却恶化；②腹痛；③扩容后休克没有好转；④经CT或彩色B超检查胰腺肿大，有坏死等病变。以上具备两项即可确诊为急性重症胰腺炎。对于急性重症胰腺炎的预测有腹腔穿刺和影像技术等，腹腔穿刺不用像Ranson标准等待48 h才出结果。但是它给患者带来很大的痛苦。影像技术，现在大多使用CT。因为B超易受患者腹胀与肠麻痹和医生经验的影响。

3.3 治疗手段

急性重症胰腺炎临床病理变化复杂，早期即可出现全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭等。而且出现2个脏器功能衰竭，死亡率就高达20%～30%，3个器官衰竭死亡率为70%，4个器官衰竭死亡率占90%以上。死亡率极高。此时应及时改善机体内环境、复苏体内微循环、提高机体应急能力。

目前对急性重症胰腺炎的治疗主要有药物治疗和外科手术治疗。药物治疗主要采用中西医结合的方法。首先补液，使体内循环复苏，防止酸中毒；扩充血容量，防止休克；抑制胰腺的分泌，包括禁食、胃肠减压、制酸药物、生长抑制素的应用。持续的胃肠减压能防止胃扩张，即可避免由于胃扩张引起胰腺分泌。同时可以松弛胆总管、胰管末端的平滑肌等，降低胆管压力，减少胰液反流进入胰腺组织所引起的自身消化作用。联合应用广谱抗生素[3]、中药促进肠道功能恢复。由于急性重症胰腺炎患者胰腺处于活跃状态，对能量的需求甚高，加之禁食、呕吐等，导致营养跟不上，因此在SAP恢复前应给予患者充足营养支持，如小米粥等高能量易消化的流质食物。手术治疗主要通过切除坏死的胰腺组织和腹腔引流等。由于前期坏死病灶界限不明显，手术不能从根本上消除发病的根本原因，有报道称还可以引起生理紊乱。但是手术的方式可以使胰酶和炎性因子流出，对并发症发生有一定抑制作用，减少胰细胞自我消化的机会。但是手术成败与很多因素有关：①手术指征。如对于伴有胆管阻塞及炎症者，最重要是首先引流或造瘘，解除堵塞。②手术的时机。现在一致认为过早手术，可致使机体生理紊乱，且发生病变的胰腺和未发生病变的胰腺，没有明确的界限，手术不一定彻底，需经24 h后病情恶化后转为手术治疗。③手术方式。手术目的是切除病变组织，防止坏死和感染进一步发展。一般多采用开腹坏死组织清除+灌洗引流术等三种[4]。

现代医学普遍认为急性重症胰腺炎按病程分为三期，即反应期、全身感染期、残余感染期。反应期时，坏死组织未发展到全身感染，此时采取保守治疗，预防休克、补充体液、应用抗生素等。感染期时，由于病变组织发展成全身感染，此时多采用手术切除坏死组织+引流术行综合治疗。病程超过2～3个月者为残余感染期。引起残余感染期的主要原因是引流不彻底。SAP术后组织可能继续坏死, 所以重症胰腺炎术后引流管拔除时间应尽量长。此时应实施灌注术治疗。由于急性重症胰腺炎各个发病期表现不一样，不能一概而论，应根据不同时期采取不同治疗手段。采用个体化治疗。

[参考文献]

[1]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志,1997,35(12):773.

[2]周颖,李荣祥,潘万能.中西医治疗急性胰腺炎的疗效观察[J].中国中西医结合杂志,2000,20(6):461.

[3]刘续宝,段伟强,张肇达,等.重症急性胰腺炎感染的危险因素分析和预防抗生素的作用[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(3):144.

[4]李维勤.CT或B超引导下经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎中的应用[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):520-521.

（收稿日期：2011-02-14）