小肝癌磁共振平扫和动态增强各序列图像表现分析

摘要：目的：分析小肝癌（sHCC）在磁共振（MR）检查平扫和动态增强各序列的特征表现。方法：回顾分析本院就诊的36例确诊sHCC患者的临床和MR资料。对患者各病灶的位置、形态、大小及各序列信号特征记录并总结。结果：36例sHCC患者，共41个癌灶，病灶形态主要表现为小结节状，境界相对清晰。癌灶主要位于肝右后叶（15/41，36.59%）和肝左内叶（10/41，24.39%）。MR平扫序列中弥散加权成像（DWI）显示病灶敏感性最高，可显示异常高信号癌灶38个（92.68%）。MR动态增强典型的“快进快出”强化方式癌灶28个（68.29%），延迟期出现“假包膜”征象癌灶11个（26.83%）。结论：结合MR各序列特征表现，有利于sHCC癌灶的检出。

关键词：小肝癌;磁共振;动态增强

中图分类号：R445.2;R735.7 文献标识码：B DOI：103969/j.issn.1001-0270.2019.05.07

Abstract： Objective： To analyze the images manifestation of magnetic resonance（MR） plain scan and dynamic enhancement sequences of small hepatocellular carcinoma（sHCC）. Methods： Clinical and MR data of 36 patients with confirmed sHCC treated in our hospital were retrospectively analyzed. The position， shape and size of each lesion as well as the signal characteristics of each sequence were recorded and summarized. Results： 36 patients with sHCC had a total of 41 cancer foci， which were mainly nodular in shape and had a relatively clear boundary. The lesions were mainly located in the right posterior lobe of the liver（15/41，36.59%） and the left inner lobe of the liver（10/41，24.39%）. Diffusion tensor imaging（DWI） had the highest sensitivity in detecting lesions among MR plain scan sequence， and showed 38 lesions（92.68%） with abnormally high signal. MR dynamic enhancement sequence showed 28 lesions（68.29%） with typical ‘fast in and fast out’ enhancement pattern， and 11 lesions（26.83%） with ‘false capsule’ in delayed enhancement stage. Conclusion： Combined with the characteristics of MR each sequence， it is beneficial to detect sHCC cancer foci.

Key Words： Small Hepatocellular Carcinoma; Magnetic Resonance; Dynamic Enhancement

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）作为最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，全球有一半以上发生在中国，在所有恶性肿瘤中，死亡率排在第二位[1]。磁共振（magnetic resonance，MR）安全无辐射，且具有较高的组织分辨率，相对与CT和B超而言，更有利于小肝癌（small HCC，sHCC）的发现[2]。MR诊断sHCC的主要序列包括平扫的弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列以及动态增强序列，典型的DWI表现为异常高信号，典型的动态增强表现为动脉期病灶明显强化，门脉期、延迟期强化迅速廓清，呈“快进快出”型强化[3]。然而文献报道，不同程度的肝纤维化往往导致肝实质信号不均、血流分布改變，这种情况下，sHCC特别是≤3cm的sHCC会失去其表现的典型性，往往在临床诊断工作中会遇到不典型的信号特征[4]。因此，增加影像科医生对这种不典型的sHCC的认识，提高临床诊断的准确性是至关重要的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2015年1月-2018年12月间于本院就诊并完成MR平扫和动态增强检查的36例（男21例，女15例）sHCC患者的资料，共发现41个≤3cm的病灶。患者年龄37-81（59.11±10.22）岁。排除标准：①前期接受过sHCC相关治疗;②肝实质内具有大于2cm长径的病灶，或者多枚病灶长径相加大于2cm;③患者本人或家属不同意图像资料用于此次分析报道。36例sHCC患者均通过手术病理或穿刺活检病理证实。

1.2 检查方法

本组患者均使用我院荷兰飞利浦1.5T MR和3.0T MR扫描仪采集图像，并使用8通道相控阵线圈。MR平扫序列包括：轴位T2压脂、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、双回波T1同反相位以及冠状位T2WI。MR动态增强采集时间为动脉期20s，门脉期60s，平衡期180s，延迟期300s。对比剂（钆喷酸葡胺）采用肘静脉团注，速率2.0ml/s，剂量0.1mmol/kg体重，对比剂注射完毕后，需使用15ml生理盐水快速冲管。

1.3 图像处理

由本院2位影像科医生从PACS系统调取图像并阅片分析，观察并记录各病灶位置、形态、大小及平扫和动态增强各序列信号特征，病灶大小以病灶长径表示。

2 结果

2.1 sHCC癌灶的分布情况

36例sHCC患者，共41个癌灶，主要表现为小结节状，境界相对清晰，其中12个病灶边缘可见呈浅分叶状。31例患者为单发sHCC病灶，病灶直径均≤2cm;5例患者为2个sHCC病灶，病灶直径相加≤3cm。癌灶位于肝左内叶10个，肝左外叶6个，肝右前叶9个，肝右后叶15个，肝尾状叶1个。

2.2 sHCC癌灶的MR各序列特征表现

MR平扫：DWI序列显示病灶敏感性最高，可显示高信号癌灶38个（92.68%）;其次为T2压脂序列，可显示高信号癌灶36个（87.80%）;T1压脂序列敏感性最低，显示低信号癌灶32个（78.05%）;另外双回波序列可显示含脂质成分癌灶3个（7.32%）。MR动态增强序列：典型“快进快出”强化方式癌症28个（68.29%），表现为动脉期呈高信号，门静脉期及平衡期呈低信号;不典型强化方式癌灶13个（31.71%），其中7个（17.07%）病灶表现为动脉期及门静脉期强化，平衡期强化减退，呈“快进慢出”型强化;3个病灶（7.32%）表现为动脉期呈稍高信号，门静脉期及平衡期呈等信号，呈“持续强化”型强化;3个病灶（7.32%）表现为动脉期无强化，门静脉期及平衡期强化，呈“慢进慢出”型强化。另可见延迟期出现“假包膜”征象癌灶11个（26.83%）。

3 讨论

HCC是临床常见的恶性肿瘤，对于≤2cm的病灶CT和B超发现难度较大，MR虽然具有较高的组织分辨率，并且安全无辐射，可多次重复检查，然而sHCC因此体积较小，受到不同背景肝脏纤维化、肝硬化等对肝实质信号及血流分布的影响，导致其MR征象也经常表现的不够典型。因此就需要影像科医生及肝胆科医生熟悉这些特殊的表现方式，能够及时的从良性增生结节、不典型增生结节、不典型增生结节早期癌变等病灶中发现sHCC，能够及时的诊治，对于患者的预后改善非常有帮助[5]。

目前临床工作中比较广泛采用的诊断标准是美国肝病研究协会（AASLD）实践指南，得到了国际、国内医务工作者的公认[6]。该标准对于直径大于等于3cm的HCC诊断准确率较高，然而对于sHCC诊断敏感度较低，究其原因可能为小病灶的血供特点往往不典型，导致图像特征也不典型，常常只能通过有创穿刺活检才能确诊[7]。

本研究报道了36例sHCC患者，共41个病灶。sHCC主要MR平扫和动态增强表现与HCC类似，均表现为DWI序列和T2压脂序列高信号、T1压脂序列低信号以及典型的“快进快出”强化方式，与文献相符[8]。然而，本组病例中也出现13个（31.71%）病灶强化方式不典型，分别是“快进慢出”强化7个（17.07%）癌灶，“持续强化”3个（7.32%）癌症以及 “慢进慢出”强化 3个（7.32%）癌灶。结合文献阅读，考虑造成这种不典型表现的原因可能为sHCC病灶逐步向HCC的转变过程中，血供是由原先正常的门静脉供血逐渐减少，形成肿瘤新生动脉供血，逐渐发展为富血供的模式，然而小病灶所处的阶段不同，因此血供表现不一，而导致MR表现经常不典型，增加了诊断的难度。

综上所述，临床工作中应该结合多个MR序列综合判断，这有利于来增加sHCC诊断的准确性。

参考文献：

[ 1 ]Tsurusaki M， Sofue K， Isoda H， et al. Comparison of gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging and contrast-enhanced computed tomography with histopathological examinations for the identification of hepatocellular carcinoma： a multicenter phase III study[J]. Journal of gastroenterology，2016，51（1）：71-79.

[ 2 ]韩冰，周巍，韩磊等.《2016年韩国腹部影像学会共识推荐：钆酸增强MRI诊断肝细胞癌》摘译[J].临床肝胆病杂志，2017，33（7）：1255-1256.

[ 3 ]Davenport MS， Khalatbari S， Liu PS， et al. Repeatability of diagnostic features and scoring systems for hepatocellular carcinoma by using MR imaging[J]. Radiology，2014，272（1）：132-142.

[ 4 ]盛若凡，曾蒙蘇，陈伶俐等.不同程度肝纤维化背景下小肝癌的磁共振表现比较分析[J].临床放射学杂志，2016，35（3）：369-373.

[ 5 ]Ramalho M， Matos AP， AlObaidy M， et al. Magnetic resonance imaging of the cirrhotic liver： diagnosis of hepatocellular carcinoma and evaluation of response to treatment-Part 1[J]. Radiologia brasileira，2017，50（1）：38-47.

[ 6 ]Thapar M， Bonkovsky HL. Indications for liver transplant and AASLD guidelines[J]. Hepatology，2015，61（1）：408.

[ 7 ]黄海东，曾蒙苏，丁玉芹等.Gd-EOB-DTPA磁共振成像在慢性肝炎背景下小肝癌诊断中的应用[J].临床放射学杂志，2015，34（7）：1085-1089.

[ 8 ]徐振州，陆大军，张向阳等.MR和CT检测诊断肝硬化患者再生结节与小肝癌的临床价值研究[J].肝脏，2017，22（7）：626-628.