支气管结核并肺不张38例陆床观察

支气管结核是由于结核杆菌侵入气管、支气管粘膜及粘膜下组织所引起的结核性病变。在活动性肺结核中约10％～20％合并支气管结核。由于缺乏特异性的临床征象。很容易被漏诊和误诊。随着纤支镜和CT的临床应用，支气管结核的确诊率明显提高。尤其是对支气管结核合并肺不张的患者在化疗的基础上应用纤支镜局部治疗，疗效显著。现将我院2005年4月～2009年1月间应用纤支镜诊疗支气管结核合并肺不张38例报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组38例患者均经痰检、纤维支气管镜活体组织病理检查和(或)纤支镜刷洗涂片找到抗酸杆菌而确诊此病。男22例。女16例：年龄18～59岁，平均39.45岁；病程1～3个月者29例(76.32％)，3个月以上者9例(23.68％)；临床症状以咳嗽为主者26例(68.42％)，发热者18例(47.37％)，咳痰者13例(34.21％)，盗汗者12例(31.58％)，咯血8例(21.05％)，胸痛者5例，胸闷者4例，消瘦者6例。痰菌阳性者18例(47.37％)。血沉增快者26例(68.42％)。纤支镜检查镜下分型：溃疡坏死型19例，肉芽增值型17例，纤维狭窄型2例。其中发生肺不张的部位见表1。

1.2　治疗方法　对38位患者全部给予H3R323E3/4H3R3方案(H-异烟肼，0.6qcd，R-利福平0.6qcd，Z-吡嗪酰胺2.0qcd，E-乙胺丁醇1.25qcd)规则治疗，同时对给予雾化吸入异烟肼、地塞米松、丁胺卡那霉素等。在以上基础上配合纤支镜对支气管局部治疗。治疗前对患者说明治疗目的，取得患者配合，并由患者签署知情同意书。术前4～6h禁食。术前半小时肌注阿托品0.15mg，地西泮10mg，2％利多卡因气雾剂常规鼻粘膜麻醉。患者取仰卧位，利用Olympus-BF-型纤支镜经鼻进路，明确病变部位，同时对肺不张相应叶段支气管气道直接吸引，吸出粘稠分泌物或痰栓等于酪样坏死物，不能吸出的阻塞物用活检钳直接钳取清除。纤支镜下见患侧支气管腔内有结核性肉芽肿12例(31.58％)结节状改变5例(13.16％)支气管壁内膜糜烂、肿胀，管腔狭窄者11例(28.95％)，干酪样坏死物阻塞6例(15.79％)，粘膜表面附有白色苔样物2例(5.26％)，支气管扭曲变形1例(2.63％)，官腔轻度充血，无狭窄者1例(2.63％)。对于病变部位，用纤支镜反复吸引。局部给予生理盐水冲洗，将异烟肼0.1g、丁胺卡那霉素0.2g，用生理盐水溶解为10ml，用纤支镜配套的注射针抽吸后，直视下将注射针推出。沿病灶边缘行黏膜下多点注射，每点注射1～2ml，一般注射3～5个点，刺入深度为2～3mm，如有剩余药物可喷洒于病灶表面，每周1次，连续4～6周。

2　结果

经纤支镜治疗4～6次后检查X线胸片，此后每季度复查一次。并随访观察一年半。38例肺不张患者中，肺完全复张者28例(73.69％)。部分复张者7例(18.42％)，无变化者3例(7.89％)，全部有效35例(92.11％)，所有病例均未出现并发症。

3　讨论

支气管结核又称支气管内膜结核，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。中青年发病较常见。当前，纤支镜检查仍是诊断和治疗支气管内膜结核最敏感特异的方法。病变多累及双肺上叶、中叶及舌叶支气管。且支气管结核大多为继发，结核杆菌可由肺内病灶直接植入或经淋巴管血流播散，还可由胸腔内淋巴结破溃入支气管而患病。最初表现为粘膜充血水肿伴有淋巴细胞在粘膜下层的浸润，随后结核结节形成。广泛的肉芽组织破坏和取代粘膜下层，形成溃疡。继而引起纤维化或多发性支气管内膜肉芽及息肉样变，导致支气管狭窄，引起肺不张。支气管结核和并肺不张，以往治疗多以化疗加超声雾化吸人为主，但疗效较差，复发率高。纤支镜是目前治疗此类疾病的较好途径，它一方面可钳夹清除坏死组织，同时通过应用生理盐水局部反复冲洗，清除了病变粘膜的干酪坏死组织、纤维素、脓苔等，减轻了组织充血水肿，使肺组织及早复张，肺功能改善，相应的临床表现也随之改善。另一方面，通过局部抗结核药物的应用，使抗结核药物直接作用于病灶，增强了杀菌能力，克服了全身用药病变部位的药物浓度低的缺点。使阻塞的支气管及早复通，促进病灶吸收。本组38例此类患者中，经常规抗结核同时纤支镜局部治疗，总复张率达92.11％。

纤维支气管镜检查可以直接看见气道，明确病变部位及表现，同时可以支气管病变进行刷洗、活检、支气管肺泡灌洗液检查，也可以对病灶行经纤支镜肺局部治疗。支气管结核合并肺不张患者，如无纤支镜禁忌证，应尽早采取全身化疗辅以经纤支镜局部治疗以提高肺复张率，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。