预见性护理干预在微创经皮肾镜取石术治疗输尿管结石中的效果探讨

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[摘要] 目的 探讨预见性护理干预在微创经皮肾镜取石术治疗输尿管结石中的临床疗效。 方法 随机选取2012年1月—2015年5月该院收治的输尿管结石患者80例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组实施预见性护理干预，对照组实施常规护理措施。对比两组患者的手术时间和住院时间、及术后发热、菌血症、败血症、便秘、血栓及呼吸道感染等并发症发生情况。 结果 观察组的手术时间和住院时间分别为（45.43±9.76）min和（8.12±1.03）d 明显短于对照组的（68.32±11.28）min和（13.45±2.34）d，差异有统计学意义（t=2.902、2.374，P<0.05）；观察组术后并发症发生率20.0%（8/40）明显低于对照组60.0%（24/40），差异有统计学意义（χ2=4.873，P<0.05）。 结论 预见性护理干预应用于MPCNL治疗输尿管结石手术时间短，围手术期并发症发生率低，值得临床推广应用。

[关键词] 输尿管结石；经皮肾镜；预见性护理；并发症

[中图分类号] R772.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）10（c）-0152-03

输尿管结石比较常见，结石易造成梗阻，导致泌尿系感染，加重肾功能损害，甚至导致菌血症，败血症等严重并发症而危及生命[1]。由于泌尿系统解剖结构特殊且对创伤的耐受差，因此对结石应首选微创、结石取净率高的治疗方式[2]。输尿管结石首选体外冲击波碎石术（Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL），但一期结石取净率较低，尤其是相对较大较硬的结石[3]。因此，对于体积相对较大的结石，选择一期结石取净率高治疗手段显得尤为重要。目前，对于ESWL治疗困难的患者一般采取输尿管镜及经皮肾镜等腔内技术进行治疗[4]。该研究选用的治疗方法是微创经皮肾镜取石术（Microinvasive percutaneous nephrolithotomy MPCNL）治疗输尿管结石患者的临床疗效和安全性，希望能为输尿管结石治疗方式的选择提供一定的帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2012年1月—2015年5月该院收治的输尿管结石患者80例。纳入标准：（1）单侧输尿管结石并伴有不同程度肾积水，经超声、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影或CT确诊；（2）年龄10～65岁；（3）ESWL治疗无效；（4）患者及家属知情同意，自愿加入该研究。排除标准：（1）双侧输尿管结石；（2）年龄<10岁或>65岁；（3）严重心肺肝肾功能不全及凝血功能障碍者；（4）不能配合检查治疗者。按照随机数字表法将80例患者分为观察组和对照组各40例。观察组40例中，男性23例，女性17例，平均年龄（32.24±4.32）岁，左侧17例，右侧23例，中段3例，上段37例，结石直径（14.22±5.32）mm，肾积水轻度8例，中度22例，重度10例，尿培养阳性24例。对照组40例中，男性24例，女性16例，平均年龄（34.20±5.34）岁，左侧18例，右侧22例，中段4例，上段36例，结石直径（13.78±5.45）m，肾积水轻度9例，中度23例，重度8例，尿培养阳性25例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究获得该院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 治疗方法实施MPCNL。患者取截石位，全身麻醉，输尿管镜经尿道向患侧输尿管逆行置入3～5F输尿管导管，尽量通过结石，并留置导尿管。改俯卧位，垫高腹部，经输尿管导管注入生理盐水充盈集合系统，制造人工肾积水。常规选第11肋间或12肋缘下，肩胛下角线和腋中线之间为穿刺点。在超声定位引导下将穿刺针穿入目标肾盏，见尿液自穿刺针中流出后，留标本行细菌培养，自穿刺针中置入导丝，退出穿刺针，在导丝引导下采用筋膜扩张器逐步扩张穿刺通道，将12～16 F的peel-away鞘置入肾盏，插入小儿肾镜，探查到结石后，采用EMS弹道碎石或激光碎石，常规留置3F双J管及肾造瘘管。术后常规给予抗生素预防感染。术后3～5 d拔出肾造瘘管，术后2～3周拔除双J管。术后3～5 d复查彩色多普勒超声、尿路平片（KUB）观察取石效果。结石取净标准为彩超和KUB均未发现残石或残石≤3 mm但无临床症状。

1.2.2 护理方法 对照组患者只给予常规的泌尿外科护理干预，主要包括密切监测患者生命体征，并严格遵医生嘱咐给以相应治疗性操作。另外还有细心的术前准备和术后常规流程护理等。观察组给予预见性护理干预，包括：（1）入院护理。（2）患者安全隐患评价。（3）心理护理。（4）并发症的护理。具体包括：①入院护理：患者入院后，护理人员立即全面了解患者病情，根据患者病情制定预见性护理方案[5]。包括使患者取正确体位，给予及时的生命体征检测评估，危急的患者给予静脉通路的建立和迅速准确的术前准备，并建立护理记录；②患者安全隐患评价：对于年幼和年老的患者，坠床和跌伤的可能性较大，住院期间给予患者床栏的防护。同时在醒目的地方贴防止跌伤标志，给予患者及家属放跌伤预防的培训。患者可活动后，给予患者运动锻炼的指导，使患者得到正确合适的功能锻炼的同时防止跌伤；③心理护理：主动和患者沟通，积极的关心和安慰患者并教授相关知识，使患者积极配合治疗，增加患者对抗病情的信心，让患者有一个轻松的心情对待病情；④并发症的护理：这是预见性护理的主要部分，患者多会出现术后发热、菌血症、败血症、输尿管穿孔及狭窄等并发症的发生，所以要针对每种并发症制定相应的预防护理措施。要给予患者合理的营养支持，增加患者抵抗力；针对发热，多数是感染或者潜在感染所致。要指导患者戒烟、呼吸锻炼、咳痰等，同时保证患者病房的空气清洁，注意保暖，防止上呼吸道感染。另外根据情况给予患者吸氧及抗生素的治疗；针对泌尿系统感染，术前给予患者床上排尿的锻炼，减少术后尿潴留的几率。针对便秘，要根据患者排便规律，术前指导练习床上排便，必要时术前灌肠，减少术后便秘的发生[6]。术后通过调节患者饮食，口服药物或穴位按摩等方式进胃肠蠕动，减少便秘的发生；针对静脉血栓，要在患者术后尽早给予抬高双下肢，使下肢处在功能位，密切观察患者下肢血液循环情况，并给予合适的挤压按摩，和正确的功能锻炼指导，预防静脉血栓的发生，对于可能出现的肢体功能障碍，采取有针对性的护理措施，加强功能锻炼，尽量改善肢体功能。

1.2.3 对比指标 对比两组患者的手术时间和住院时间、一期结石取净率、术后血红蛋白（HGB）和红细胞比容（HCT）下降情况及术后发热、菌血症、败血症、便秘、血栓及呼吸道感染并发症发生情况。

1.3 统计方法

采用SPSS14.0版统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和住院时间

观察组的手术时间和住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

2.2 并发症

观察组术后并发症发生率20.0%明显低于对照组60.0%，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表2。

3 讨论

输尿管结石治疗方式的选择一致认为应首选操作时间短，创伤小，一期结石清除率高的治疗方式，以减少术后并发症的发生和结石复发[7]。目前，对于肾结石的治疗首选ESWL，但其一期结石清除率仅为50%左右，尤其是结石直径超过2 cm及质地较硬的结石，需多次ESWL碎石[8]。另外，由于器官比较集中，ESWL治疗输尿管结石有损伤生殖系统的风险，还有临床随访研究发现输尿管结石经ESWL治疗后，患者有发生高血压和糖尿病的风险。因此，对于体积较大质地较硬的结石，选择一期结石清除率高的腔镜手术治疗更加合理[9]。

经皮肾镜取石术（PCNL）是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与USRL及ESWL共同成为现代主要的治疗方法。1976年Femstram经皮肾镜取石成功。此后，PCNL开始广泛应用于治疗尿路结石。80年代，随着ESWL和USRL的普及，PCNL一度进入低潮。但近年来，经皮肾穿刺微造瘘技术及激光、气压弹道等碎石方法的出现使PCNL又得到新发展，我们称之为微创经皮肾镜技术（MPCNL）[10]。传统的PCNL在X线定位下穿刺建立通道，对不利加之其创伤和手术风险，使其在输尿管结石的治疗中受到一定的限制[11]。但是，随着MPCNL的不断发展，彩色多普勒超声定位引导下经皮肾穿刺已经完全取代了X线定位穿刺。临床发现彩色多普勒超声可以更加清晰的显示肾脏皮髓质和集合系统可以测量输尿管结石与肾盂之间的距离，为目标肾盏的选择提供依据，并且彩超可以实时客观的显示肾盏穹隆部周围血管以引导穿刺针避开血管；另外，B超可清晰的观察到肾脏周围组织结构，避免肾周器官损伤[12]。近年来，有不少文献报道了MPCNL治疗输尿管结石。

对患者而言，除了治疗方式，护理干预尤为重要。该研究采用预见性护理干预应用于MPCNL治疗输尿管结石，手术时间和术后住院时间明显短于对照组，术后并发症发生率为20%明显低于对照组的60%。积极认识、处理和预防并发症是预见性护理的根本[13]，通过对患者进行全面系统的了解，综合评估患者病情，制定有效的护理计划，可减少患者并发症的发生。泌尿外科患者因为病变部位的特殊性，对疾病的恐惧使其具有复杂的心理状态和特殊的体质，在护理中更需要给予心理上的安慰、支持和开导，及生活上各方面的护理干预，使患者积极配合治疗，减少并发症的发生，取得最好的康复效果[14]。王怀颖[15]探讨了加强经皮肾镜输尿管结石钬激光碎石术后护理的方法，结果发现提高经皮肾镜输尿管结石钬激光碎石术后的护理质量能够有效预防并发症的发生，与该研究结果一致。从该研究结果来看，观察组的手术时间和住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后并发症发生率20.0%明显低于对照组60.0%，差异有统计学意义（P<0.05），由此可见，通过有针对性的干预措施，能够有的放矢，预测可能发生的情况，从而采取有针对性的干预措施。

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（收稿日期：2015-07-28）