腹腔镜辅助胃癌根治术42例临床效果分析

摘 要 目的：分析腹腔镜辅助胃癌根治术的临床效果及可行性。方法：收集2010年1月-2012年3月在我院手术的82例胃癌患者资料，分为治疗组42例和对照组40例，其中治疗组患者接受腹腔镜手术、对照组患者接受开腹手术，比较两组患者的治疗效果。结果：治疗组患者的术中出血量、肠道功能恢复时间和住院时间均显著少于对照组（P均<0.05），而淋巴结清扫数和后期并发症则与对照组无显著差异。两组患者均无术中死亡病例。随访54个月，治疗组患者死亡4例、带瘤生存6例，对照组患者死亡5例、带瘤生存4例，也都无显著差异。结论：与开腹手术相比，腹腔镜辅助胃癌根治术的临床效果相似，但具有创伤较少、并发症较少、安全等优点，患者痊愈速度更快，可明显提高患者的生存质量以及预后，值得临床推广。

关键词 腹腔镜手术 胃癌 治疗效果

中图分类号：R730.56； R735.2 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2014）15-0051-04

Analysis of the clinical effect of 42 cases of laparoscopy-assisted radical gastrectomy*

LI Kun**

（People’s Hospital of Yichun City， Jiangxi 336000， China）

Abstract Objective： To further study the clinical effects and the feasibility of laparoscopy-assisted radical gastrectomy. Methods： The data on 82 cases of patients with gastric cancer， who received surgical operation from January 2010 to March 2012 in our hospital， were selected and divided into a treatment group with 42 cases and a control group with 40 cases. The patients received a laparoscopic surgery in the treatment group or laparotomy in the control group. The clinical effects were compare between two groups. Results： The intraoperative blood loss， the times for the intestinal function recovery and the hospital stay were significantly less in the treatment group than in the control group （P < 0.05） while the number of lymph node cleaning and late complications had no significant difference between two groups. There was no intraoperative death case in two groups. There were 4 cases of death， 6 cases of survival with tumor in the treatment group while 5 and 4 in the control group during 54 months follow-up， which was also no significant difference. Conclusion： The clinical effect of laparoscopy-assisted radical gastrectomy is similar to that of laparotomy， however， the former has such advantages as less trauma， fewer complications， safer and faster recovery of patients， can obviously improve the quality of life and prognosis of patients， and is worthy of extensive application.

Key words laparoscopic surgery； gastric cancer； treatment effect

随着1991年腹腔镜手术首次成功用于胃癌治疗，腹腔镜辅助胃癌根治术已在西方国家得到广泛应用。但这种技术在我国还未得到广泛应用，一方面是因为淋巴、血管和胃部周围的组织结构非常复杂，操作难度较大，手术风险较高，对技术的要求非常高；另一方面是因为还未认识到腹腔镜手术的治疗效果，怀疑其能否达到开腹手术彻底根治的效果。为分析腹腔镜辅助胃癌根治术的治疗效果及可行性，笔者收集2010年1月-2012年3月在我院接受手术治疗的82例胃癌患者资料进行研究，现将结果报告如下。

资料与方法

一般资料

82例胃癌患者均经CT和腹部B超检查确诊，并均经增强螺旋CT和上消化道钡餐检查以确定胃部器官受累程度以及肿瘤位置，但胃周围器官肝、胆、脾等均未发现受累现象，主动脉附近也无淋巴结肿大。82例患者分为治疗组42例和对照组40例，其中治疗组患者接受腹腔镜手术、对照组患者接受开腹手术。治疗组中有男性28例、女性14例，年龄33 ～ 77岁、平均58.4岁；依腺癌分化程度分有低分化腺癌20例、中分化腺癌16例、高分化腺癌6例；依肿瘤位置分有胃窦癌20例、胃体癌10例、胃底癌12例；依胃癌分期分有T2期胃癌32例、T3期胃癌10例。对照组中有男性25例、女性15例，年龄34 ～ 77岁、平均57.9岁；依腺癌分化程度分有低分化腺癌19例、中分化腺癌15例、高分化腺癌6例；依肿瘤位置分有胃窦癌18例、胃体癌12例、胃底癌10例；依胃癌分期分有T2期胃癌28例、T3期胃癌12例。两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义，具有可比性。

手术方法

对两组患者均采用气管插管和经静脉复合麻醉法麻醉。治疗组患者接受腹腔镜手术，具体方法为：患者取平卧位，于肚脐孔下穿刺，建立二氧化碳人工气腹，维持15 mmHg的腹内压。肚脐孔下穿刺留置的10 mm套管针作为手术观察孔，腹腔镜由此置入，全面检查以确定最佳手术方式。在肚脐与左锁骨中线肋缘中间作12 mm切口作为主操作孔，同时在左锁骨中线平脐上2 cm、右锁骨中线平脐上2 cm以及右腋前线肋缘下2 cm均作5 mm切口作为辅助操作孔。针对患者具体病情，可适当调整戳孔位置。对12例胃底癌患者进行根治性近端胃大部分切除术；对30例胃体癌和胃窦癌患者进行远端胃大部切除并作残胃-空肠或残胃-食管吻合。对所有患者均放置1根常规腹腔引流管。对照组患者接受开腹手术，具体方法为：患者取平卧位，于上腹部正中20 ～ 30 cm左侧绕脐切口，手术范围及其顺序同腹腔镜手术组。对10例胃底癌患者进行根治性近端胃大部分切除术，对30例胃体癌和胃窦癌患者进行远端胃大部切除。对两组患者均根据肿瘤的大小、浸润深度和病理类型以及有无淋巴结肿大等决定淋巴结清扫范围。

观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间、平均淋巴结清扫数和后期并发症情况。对两组患者均跟踪随访，记录术后生存质量。

统计学处理

采用SPSS 13.0版软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验；计量资料以（± s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有显著性意义。

结果

对两组患者观察指标的比较

与对照组相比，治疗组患者的手术时间显著更长（P<0.05），但术中出血量、肠道功能恢复时间和住院时间均显著更少（P均<0.05）。两组患者均无并发症发生例和手术死亡例，淋巴结清扫数和后期并发症比较也无显著差异。

对两组患者随访结果的比较

对两组患者均随访54个月。治疗组因肿瘤广泛转移死亡4例（术后第12、第21、第24和第35个月各死亡1例），发生肺转移6例（术后第16、第23、第27、第29、第40和第46个月各发生1例），其余32例患者未发现有肿瘤转移或复发。对照组因肿瘤广泛转移死亡5例（术后第11、第19、第22、第28和第38个月各死亡1例），发生肺转移4例（术后第17、第25、第29和第43个月各发生1例），其余31例患者未发现有肿瘤转移或复发。比较两组患者的肿瘤复发率、转移率以及死亡率，差异均无统计学意义。

讨论

腹腔镜辅助胃癌根治术的适用对象分析

目前，对腹腔镜手术是否适用于进展期胃癌患者仍存在很大争议。日本的很多学者认为，只有胃癌分期在T2期以内的患者才能作为腹腔镜手术的对象[1]。欧美的很多学者也认为，进展期胃癌患者不适合接受腹腔镜手术[2]。相关研究认为，传统的开放性手术与腹腔镜根治术在平均手术时间、术中出血量以及并发症、淋巴结清扫数等方面都无显著差异[3]。不过，随着医学的进步以及研究的深入，更多的临床报道显示，对胃癌分期大于T2期的患者实施腹腔镜手术的可行性较高，治疗效果也较令人满意。我国许多专家对腹腔镜手术的适用对象进行了深入的研究与探索，发现与开腹手术相比，同期腹腔镜手术的淋巴结清扫数和平均手术时间相近，但在其余指标上则优于开腹手术[4]。在本研究中，患者主要为进展期胃癌患者，手术进行顺利。笔者认为，只要熟悉胃部周围的解剖结构，在解剖标志导引的指导下在特定筋膜层中分离，腹腔镜手术还是安全、可行的，能够顺利完成胃癌根治术。与此同时，腹腔镜手术还具有明显的“微创”优势[5]，能够大幅降低对患者身体和心理的创伤，加快切口痊愈，有效改善患者预后。

腹腔镜手术的技术特点分析

胃部周围的血管较多，同时胃癌经淋巴结的扩散和转移较复杂，解剖面较多，需清扫的范围较广[6]。因此，在进行腹腔镜手术时必须认真清除多组淋巴结。这种多层面的“跳跃”式的操作会给手术带来一定的困难。在腹腔镜手术过程中，清扫淋巴结的要求较高、难度较大，很容易出现多种并发症，影响治疗效果和患者的满意度。根据笔者多年的相关经验，腹腔镜手术的手术视野良好，非常有利于腹腔下解剖组织的辨认，这也是进行规范手术的必要条件，会在很大程度上影响治疗效果及成功率。因为受到视觉、空间范围等多方面因素的影响，主刀医生与助手的默契配合显得非常重要[7]。熟练掌握超声刀的使用有助于清除患者的淋巴结以及血管裸化。对胰腺上方血管解剖和淋巴结清扫，应从胰腺上方开始，使用超声刀切开肝总动脉（从左往右）[8]，将胃右动脉与胃十二指肠解剖出来，同时向右逐渐将脾动脉与腹腔动脉干解剖出来，然后再解剖出胃左动脉。之后沿着横结肠分离，将网膜囊与大网膜切除，清除其中存在的淋巴结与浸润癌病灶。在腹腔镜下，先完成胃游离以及淋巴结清扫，再在上腹部正中位置作5 cm切口（保护切口），在直视状态下进行胃体切割手术以及胃肠吻合术[9]。笔者深切体会到，只有熟练掌握腹腔镜手术操作、具备丰富的开腹手术经验，才能规范、顺利地完成腹腔镜辅助胃癌根治术。

淋巴结清扫的原则和策略分析

在腹腔镜下进行淋巴结清扫必须按照以下要求进行：①结合胃癌分期及其部位确定淋巴结清扫范围；②清扫淋巴结以整块切除为宜；③原则上，对分期超过T3N2期的胃癌患者，在腹腔镜下较难完成淋巴结清扫，故一般不适合进行腹腔镜手术[3]。

按照以下原则进行，有助于清扫淋巴结：

1）按层面进行：为更好地清扫淋巴结、减少并发症发生，应结合胃后壁筋膜、横结肠系膜、胰腺和血管筋膜等多种因素，在正常平面上进行手术操作。

2）按区域进行：结合胃左动脉、胃网膜血管和胰腺等因素，对胃周围淋巴结进行分区，然后按区域清扫淋巴结。

3）按顺序进行：按从左往右、从上到下的原则清扫淋巴结。

结语

本研究结果显示，治疗组患者的术中出血量、肠道功能恢复时间和住院时间均显著少于对照组，由此表明腹腔镜手术恢复快、创伤小和安全等，但其远期治疗效果还待进一步的研究。

总之，与开腹手术相比，腹腔镜辅助胃癌根治术的治疗效果相近，但具有创伤较小、并发症较少以及安全、可靠等优点，患者痊愈速度更快，可明显提高患者的生存质量以及预后，值得临床推广。

参考文献

蔡秀军， 张宇华. 腹腔镜胃癌根治现状与展望[J]. 中华微创外科杂志， 2006， 6（2）： 84-86.

郑成竹， 胡兵. 腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的若干问题[J]. 中国实用外科杂志， 2005， 25（10）： 592-593.

胡伟国， 郑民华， 马君俊， 等. 腹腔镜根治术在早期胃癌治疗中应用价值[J]. 中国实用外科杂志， 2007， 27（11）： 876-878.

杜建军， 郑建勇， 李纪鹏， 等. 腹腔镜辅助胃癌D2根治性全胃切除术[J]. 中华普通外科杂志， 2008， 23（1）： 1-4.

Russell MC， Mansfield PF. Surgical approaches to gastric cancer [J]. J Surg Oncol， 2013， 107（3）： 250-258.

吴涛， 李国新， 丁自海， 等. 腹腔镜下远端胃癌根治术中胃背系膜及系膜间隙的解剖形态特点[J]. 中国临床解剖学杂志， 2007， 25（3）： 251-254.

赵永亮， 余佩武， 钱锋， 等. 远端进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹根治术的远期疗效比较[J]. 中华普通外科杂志， 2011， 26（9）： 713-716.

Kitano S， Shiraishi N， Uyama I， et al. A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan [J]. Ann Surg， 2007， 245（1）： 68-72.

余佩武， 唐波. 腹腔镜胃癌根治术常见并发症及中转开腹原因[J]. 中国实用外科杂志， 2007， 27（9）： 700-702.

（收稿日期：2014-07-10）