大面积烧伤合并吸入性损伤的护理体会

【摘 要】目的：大面积烧伤合并吸入性损伤患者气管护切开后的临床护理，总结护理经验，规范护理操作技术程序。方法：通过对11例大面积烧伤合并吸入性况，及时处理可能出现的并发症。结果：本组11例患者中全部出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症；2例出现呼衰，死亡2例；4例焦痂熔解修复期出现不同程度气管梗阻引起突发性呼吸困难，经及时处理后患者好转。讨论：对大面积烧伤合并吸入性损伤的患者气管切开是做好救治的前提，严格规范护理操作技术是提高治愈的保证。

【关键词】大面积烧伤；吸入性损伤；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0372-02

大面积烧伤尤其是火焰、挥发性化学物质所致的烧伤极易合并吸入性损伤。这种病人伤情一般较重，病人情绪很不稳定，给患者的治疗及康复带来困难，死亡率高。因此，对这种病人的护理提出了更高的要求。现将我院自2010年3月至2013年4月收治的11例大面积烧伤合并吸入性损伤的护理体会总结如下：

1 临床资料

我院自2010年3月至2013年4月收治的11例大面积烧伤合并吸入性损伤的病人，男性9例，女性2例，年龄8～73岁；火焰烧伤7例，化学品烧伤4例；烧伤面积（三度九分法）35%～71%，平均为56.8%，均为Ⅱ0～Ⅲ0烧伤；全部病人均合并吸入性损伤；6例患者于伤后2小时内行了气管切开术，留管时间8～36天，平均22.35天，其中2例行机械辅助通气。11例患者中全部出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症；2例出现呼衰，死亡1例；4例焦痂熔解修复期出现不同程度气管梗阻引起突发性呼吸困难，经及时处理后患者好转。本组11例患者死亡2例，死亡率为18.18%。其中死于呼吸衰竭1例，死亡率为9.09%；死于肾功能衰竭1例，死亡率为9.09%。

2 护理

病人入院后由于病情危重11例病人全部安置在烧伤隔离室进行治疗。由于大面积烧伤合并吸入性损伤的护理工作除常规重症烧伤护理外，主要是通气功能及气道的护理。

2.1 重症烧伤的常规护理 （1）即期（6小时内）和休克期：此期的危害是缺氧、CO中毒和化学物质直接损害；稍后并发肺水肿、肺不张等而发生呼吸功能急性衰竭；随后出现肺部感染。此期应重点观察病人呼吸功能及生命体征，如气促、呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫痰、肺部罗音、意识障碍；动态监测心率、血压、手指血氧保和度、呼吸频率、心电图和动脉血气分析。（2）焦痂熔解修复期：此期为伤后第2～3天开始至7天左右，患者呼吸道创面的坏死粘膜开始熔解脱，气管粘膜上皮修复，肉芽创面裸露出血，粘膜增生，瘢痕性狭窄，阻塞气道，引起通气功能下降、肺不张、肺部感染等。此期应重点观察病人的呼吸变化，尤其是突然出现的呼吸变化。呼吸道烧伤的临床分类及特点：①轻度呼吸道烧伤：指烧伤部位在咽喉困难，咳出血性泡沫痰。临床上 中、以上。 可见鼻毛烧焦，咽部干燥疼痛，口腔黏膜红肿或变白，甚至脱落、流涎、咳嗽、吞咽 困难 ，但无声音嘶哑和呼吸困难，一般黏膜红肿 48小时后可减轻，不需要气管切开。②中度呼吸道烧伤：指烧伤部位累及喉头声门及总气管。主要表现为伤员2日内进行性声音嘶哑和呼吸困难，严重者发生梗阻，肺内体征以干罗音为主。③重度呼吸道烧伤 ：指烧伤部位累及总气管以下。临床表现主要为严重的呼吸困难 ，由于颜面多被烧伤，口唇发绀不易被发现，此时应注意肢端血运 ，有的可出现脑缺氧症状，如烦躁、神志改变等，听诊心音遥远，双肺布满湿哕音者，气管切开并不能解除呼吸重度烧伤应注意呼吸困难，备好气管切开包 。

2.2气管切开护理 术前准备气管切开包、套管。选用可以连接呼吸器的，又可同时吸痰的气管套管。按护理常规要求做好准备。术后护理注意观察气管切开后的并发症。如皮下水肿 ，气管切开后最初数日咳痰带血，并要注意继出血。吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损 伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号硅胶导管吸痰管。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时 进行止血等抢救措施。

2.3气道湿化 ：呼吸道通畅是维持有效通气量基本条件，良好适当的湿化和有效吸的出痰液是保证呼吸道通畅的有力措施。雾化器 ，可加药液，加温湿化器，可避免冷气流刺激呼吸道，但不能加药液。痰液黏稠度和引流是否通畅是判定湿化的可靠指标。如痰液稀薄，能顺利通过吸痰管没有结痂和黏液块，说明湿化适度；若痰过分稀薄而量多，咳嗽频繁，提示湿化过度。夜间，为了保证患者休息，减少吸痰次数，可减少湿化液量。呼吸道烧伤早期 ，湿化液量不要过多，湿化液用生理盐水，因有渗透压可吸收水分，有利于稀释痰液，但易产生结晶附在机器管道上，不易清洗；用蒸留水，稀释黏液作用强，对分泌物稠厚量多时应 用为宜。呼吸道灌洗 ：当气管内分泌物黏稠或呼吸道内有大量坏死黏膜脱落时，单纯的吸痰往往出现阻塞吸痰管，不能充分吸出黏稠痰液及大量坏死黏膜，易造成吸道阻 塞，容易出现呼吸道感染，甚至引起全身感染，危及生命。进行呼吸道灌洗，有利将气管内分泌物黏稠 痰液 或呼吸道内脱落的大量坏死黏膜吸出。首先鼓励患者尽可能将气管内分泌物黏稠痰液或呼吸 道内脱落的大量坏死黏膜咳出，用吸痰管 吸出部分痰液和脱落的坏死黏膜，然后用 一次性注射器抽吸生理盐水 +沐舒坦液20—50ml灌洗呼吸道，紧接用吸痰管吸出灌洗液和气管内分泌物，每次吸痰 ≤30秒；吸痰的次数和灌洗量应根据患者的耐受程度决定，最大灌洗液量可达 30～50ml，灌洗后顺呼吸道壁滴入抗生素或止血药。必要时可经纤支镜用抗生素盐水（生理盐水250ml加入庆大霉素24万U）行肺灌洗，保持呼吸道的畅通[1][2]。注意无咳嗽反应的患者不能用气管内灌洗 的方法，因为灌洗液进入呼吸道后患者无咳嗽反射 ，进入的液体无法排除，反而加重了患者的肺部损害。严重呼吸道烧伤或痰液黏稠呼吸道灌洗时，为防止缺氧，灌洗前将氧流量调至 3～6L/分 ，让患者深吸气数次，使用呼吸机（吸人氧浓度） 调至 100%，呼 吸 数 分 钟 后，SpO 达 100%时，再将吸痰管尽可能深地插入气 管内，将痰液或坏死的呼吸道黏膜等轻快地吸出。加强呼吸道湿化防止肺部感染要保持房间适当的温度和湿度，呼吸道湿润才能使呼吸道维持纤毛活动等功能正常，呼吸道如果湿化不足 ，易引起呼吸道黏膜损伤，纤毛运动受限，痰痂阻塞，有助于细菌繁殖。因此，气管切开患者呼吸道湿化尤其重要，室内保持 一定的温度和湿度，温度 21～25cC为宜，湿度应保持在 >75%。

3 讨论

吸入性损伤是热力、烟雾以及某些化学物质引起的呼吸道以至肺实质的损害。是烧伤的死亡原因之一[3]。吸入性损伤后，肺内大量PMN扣留，PMN被激活，产生大量氧自由基，过多的氧自由基通过一系列协同作用导致肺血管损伤，血管通透性增加，肺顺应性下降。有研究表明，吸入性损伤病人血浆TXA2/PGI2比值变化和程度与肺水肿和呼吸衰竭发生的时间相近[4][5]。我们观察发现，大面积烧伤合并吸入性损伤病人，伤后第1天低氧血症加重，直至第15天Po2仍处于低水平；而早期合并肺水肿、肺不张的病人，则出现严重的低氧血症、高碳酸血症和混合性酸中毒。

大面积烧伤合并吸入性损伤的病人，早期的危害是缺氧、CO中毒和化学物质直接损害；气管切开后上呼吸道失去生理屏障和空气湿化功能[6]，吸入干燥的空气；呼吸道大量分泌物出现，肺泡表面活性物质失活，并发肺水肿、肺不张等而发生呼吸功能急性衰竭；随后出现肺部感染。故需保持呼吸道湿化和积极排痰。

伤后第2～3天开始至7天左右，病人进入焦痂熔解修复期，患者呼吸道创面的坏死粘膜开始熔解脱，气管粘膜上皮修复，肉芽创面裸露出血，粘膜增生，瘢痕性狭窄，阻塞气道，引起通气功能下降、肺不张、肺部感染等。此期护理要严格无菌操作，做到湿化、雾化充分，清除黏稠分泌物和坏死脱落粘膜，必要时可经纤支镜用抗生素盐水（生理盐水250ml加入庆大霉素24万U）行肺灌洗，保持呼吸道的畅通。

我们通过对大面积烧伤合并吸入性损伤患者气管护切开后的临床护理使我们体会到：对大面积烧伤合并吸入性损伤的患者气管切开是做好救治的前提，严格规范护理操作技术是提高治愈的保证。

参考文献：

[1] 梁履华，司徒鹏.纤维支气管镜在吸入性损伤的临床应用21例〔J〕中华烧伤杂志，2002，16：188。

[2] 李保锴，王立荣，古春伟等.支气管肺泡灌洗治疗重度吸入性损伤16例〔J〕.中华烧伤杂志，2002，18：144。

[3] 黎鳌.烧伤治疗学〔M〕.第2版.人民卫生出版社，1997.5。

[4] 华积德.现代普通外科学〔M〕 第1版 人民军医出版社 1999.11。

[5] 俞森洋，张进川.当代呼吸疗法[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994.99-100。

[6] 曹淑琴.严重烧伤合并吸入性损伤的呼吸道管理〔J〕.解放军护理杂志，2000，17（5）：44-45。