低张力修补术治疗中老年腹股沟疝６９例

[摘要] 目的：观察低张力修补术治疗中老年腹股沟疝的疗效。方法：应用麦氏和哈氏综合改良法低张力修补腹股沟管后壁治疗腹股沟疝69例。结果：治疗69例，无1例复发。结论：本术式对中老年腹股沟疝治疗具有较好的疗效，且安全易行。

[关键词]低张力修补；中老年；腹股沟疝

[中图分类号]R656 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）04（b）-057-02

腹股沟疝是中老年人常见多发病之一，治疗的方法主要是手术，目前研究较多的是无张力补片修补术，也有不少医院在经典术式的基础上作了技术改进，以追求简便易行、安全有效的术式。我院2004年6月～2006年6月收治的69例中老年腹股沟疝，应用改良后的手术方式低张力修补腹股沟管后壁，取得较好疗效，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组69例，男67例，女2例，年龄53～80岁，平均年龄64岁。右侧53例，左侧16例。腹股沟斜疝58例，直疝9例，复发疝2例，分别为外院术后1年、15个月复发者。合并高血压病47例，合并慢支炎、肺气肿、肺心病6例，合并糖尿病3例，合并前列腺增生Ⅰ度～Ⅱ度27例。已行前列腺电切术5例。3例有反复嵌顿需手法回纳病史，其余均为可复性疝。病程3个月-7年。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗针对合并病，先予药物控制高血压、糖尿病，抗炎、止咳治疗慢支肺气肿，治疗前列腺增生缓解排尿困难。

1.2.2 手术方法及要点①沿外环口切开腹外斜肌腱膜时，注意偏向外侧1～1.5 cm，即不是正对外环口顶部，而是偏向外环的外侧边缘，使切开后的腹外斜肌腱膜之外下侧瓣少，而内上侧瓣相对较多，以便完成低张力修补；②完成疝囊高位结扎后，提起精索，修补内环口（凹间韧带）2～4针使内环口缩小至容精索通过外容一小指尖；③用腹外斜肌腱膜内侧瓣在精索深面进行修补以加强腹股沟管后壁：由下至上，第一针将腹外斜肌腱膜内侧瓣缝在耻骨结节骨膜上，第二针将腹外斜肌腱膜内侧瓣缝至陷窝韧带上，第三针连带腹内斜肌腹横肌联合腱缝至耻骨梳韧带和腹股沟韧带上，第四、五针相似，但术者要注意以左手扪清股动脉位置，切勿伤及股动脉及其内侧的股静脉；以后只缝至腹股沟韧带上,不再缝至耻骨梳韧带，逐针向上缝合，并于精索通过处在腹外斜肌腱膜内侧瓣上剪小口（再造外环口），容精索通过外再容一小指尖以防精索绞窄；④腹外斜肌腱膜之外侧瓣在精索深面重叠缝合于内侧瓣上以再次加强腹股沟管后壁，过精索处同前处理；⑤确认精索无扭曲和绞窄，于精索浅面分层缝合皮下筋膜和皮肤。

1.2.3 预防感染术前半小时和术后1～3 d常规应用抗生素预防感染。

2 结果

本组69例， 68例切口甲级愈合，有1 例拆线后伤口轻度红肿，经局部换药处置3 d后红肿消退；3例有切口周围隐痛，经局部热敷处理后缓解。本组69例分别于术后6个月至2年得到随访，尚未发现复发病例。

3 讨论

腹外疝中最常见的类型是腹股沟疝，约占腹外疝总数的90%～95%[1]，非手术治疗不能治愈，只要没有明显的手术禁忌证，都应争取尽早手术。值得注意的是，这类病人常常合并其他器官系统疾病,要注意及时治疗，尤其是合并慢支肺气肿、前列腺肥大、糖尿病及高血压等疾病都应先予适当控制平稳后再择期手术。

传统的腹股沟疝修补术根据修补组织与精索的位置关系大致可以分为两类，如Ferguson法是修补加强腹股沟管前壁，而Bassini、McVay、Halsted等术式则是修补加强腹股沟管后壁的，前者多用于小儿，后一类中Bassini法较多用于青壮年，McVay 法和Halsted法则多用于老年人[2]，因为老年人腹肌较为薄弱，用加强腹股沟管前壁的术式多易再发，故不宜选用。

腹股沟疝修补手术的关键在于尽可能降低手术并发症，提高治愈率。传统的修补手术根据文献资料术后并发症发生率在10%～15%，术后约有25%～30%的复发率[3]，尤其是做腹股沟管后壁的修补手术。如果为了追求修补牢固而把组织与组织间缝合过紧，形成了局部组织张力过大，术后较易发生切口周围疼痛等并发症或易复发，所以近年来较为普遍使用的是借助聚丙烯纤维材料补片进行无张力修补，根据文献资料，这类手术的术后并发症仅为0.6%～1.8%，复发率＜1%[4]。目前已得到较多外科同道的认同，各家医院也有不少经验和报道，但是，我们在临床实际工作中确实面临这样的问题:患者不愿意接受网片修补，这当中对外来纤维材料组织的顾虑是一个方面，增加个人医疗费用开支则是另外一个方面的因素。医学经济学也要求我们应该根据病人可接受的医疗价格的实际情况来采用相当的服务[5]。

本组病例所采用的低张力修补术式综合了McVay和Halsted两种方法的优点，由于耻骨结节骨膜、陷窝韧带及耻骨梳韧带和腹股沟韧带等组织都是固定不动的，修补缝合的张力主要在于腹外斜肌腱膜向外下方牵拉缝合的操作上，为了减少缝合后的张力,我们作了一些改进：在切开腹外斜肌腱膜时偏向外侧1～1.5 cm，即不是正对外环口顶部，而是偏向外环的外侧边缘，使得切开后的腹外斜肌腱膜之内（上）侧瓣多，而外（下）侧瓣相对较少，这样，在用内侧瓣缝至耻骨结节骨膜、陷窝韧带及耻骨梳韧带和腹股沟韧带上行后壁修补时，可以降低腹外斜肌腱膜内侧瓣所承受的张力，从而得到低张力修补的效果，本术式手术操作并不复杂，但在缝合腹外斜肌腱膜至耻骨梳韧带和腹股沟韧带时一定要注意勿损伤股动静脉；在再造外环口时要注意腹外斜肌腱膜剪口要适度，过大可能易复发，过小可导致精索绞窄。我们的体会是，只要手术病例和手术时机选择得当，术中解剖清晰，操作认真细心，本手术方法不失为一简便易行的方法。本组病例术后发生疼痛及局部红肿等并发症仅4例（5.79%），无复发病例，效果优于传统术式的临床疗效。

任何一种手术方法都有一定的局限性，我们在临床实际中并不强求固定单一的手术方式，由于本术式使精索移位至皮下，故不宜用于青少年患者；另外，如患者腹股沟管外环口过大，即其腹外斜肌腱膜组织过于菲薄或有较大缺损时，或者患者要求用补片（家庭经济条件较好的），我们还是采用聚丙烯补片做无张力修补术。在本组病例同期我们用强生公司生产的聚丙烯补片对3例腹股沟疝患者和1例腹壁切口疝患者行无张力修补亦可取得满意效果。

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