经支气管动脉\肺动脉的介入性治疗进展

[中图分类号]R814.47　[文献标识码]A　[文章编号]1672-4208(2009)23-0028-02

血管内导管技术始于20世纪70年代中期，它经历了从诊断性血管造影到介入治疗的发展阶段。20多年来，这项技术不断发展并趋于成熟，本文着重综述支气管、肺动脉疾病的介入治疗技术，报道如下。

1　支气管动脉的栓塞性治疗(BAE)

支气管动脉的解剖变异性大，直到1948年人们才描绘出它的细微变化。1964年选择性支气管动脉造影首次报道。1973年Remy等首次用于治疗大咯血。随后这项技术在美国和法国得到广泛应用，目前已成为治疗大咯血的重要手段。急性大咯血(24 h内咯血量在200～600 m1)预后极差，内科治疗死亡率高，急性期死亡率高达35％。病因以肺结核最为常见，其他还有肺脓肿、肺癌、支气管炎、特发肺囊性纤维化、尘肺等，少见原因有肺栓塞、支气管静脉瘘、肺动脉瘤、动静脉畸形等。

支气管动脉变异性大，多从胸主动脉第5～6胸椎水平分出，右侧分支多从胸主动脉后面发出，60％的个体右支气管动脉支1条，左侧多起源于腹侧。支气管动脉造影(DSA)可准确定位支气管动脉，还可辨别侧支血管，常使用5F的Mikaelson型导管或Simmons Cobra弯曲导管。近年来3F微导管开始使用，它可通过4F或5F导管腔超选择性地到达细小动脉分支，造影剂多选用非离子型，可降低离子造影剂所致截瘫的发病率。最常用栓塞剂为聚乙烯醇(Ivalon)颗粒，BAE多选用大颗粒(大于200 μm)，药物应在透视下注射。以免药物漏人主动脉。明胶海绵为暂时性阻塞剂，一般不单独使用，常与IvMon联合使用。液体栓塞剂如胶水不利于保护脊髓动脉，而且易造成栓塞远端支气管壁坏死。栓塞前先用4F或5F导引导管进入支气管动脉内，将3F的微导管穿过导引导管到达远端位置，然后注入栓塞剂。

BAE已广泛用作控制支气管大咯血，Salsa等收集有关材料对早期效果进行了评价，BAE对结核空洞患者、特发性咯血、支气管扩张症、囊性纤维化患者均有较好的治疗效果。整体上看，运用超选择技术，70％的患者大咯血可以被控制。尽管BAE是姑息性的治疗手段，但可避免急诊手术的高死亡率。最常见的合并症是栓塞后综合征，包括胸痛、发热、自细胞增多、呼吸急促，一般为自限性，持续5～7 d，常规对症治疗可痊愈，少数可发生支气管壁坏死、狭窄及支气管食管瘘。最严重的合并症为截瘫，多为脊髓提供血供的动脉梗死引起，大多为右肋间动脉栓塞造成的，极少数由左肋间动脉栓塞造成。大多数动脉梗死是由于使用高渗性造影剂造成，与所使用造影剂类型与剂量有关。宜选用非离子型造影剂，使用过程中要严格掌握使用剂量。尤其于右侧肋间动脉注射栓塞剂时更应谨慎。

2　肺动脉栓塞性治疗(TCE)

TCE主要用于肺动静脉畸形(PAVMs)和肺动脉假性动脉瘤等疾病导致的咯血的治疗，现已成为治疗上述疾病的重要手段。

诊断性肺动脉造影一般在左侧股静脉进行，右侧股静脉则留作栓塞性治疗，常规进行右心及肺动脉压力测量，常使用7F或8F穿刺导管，分别行左、右肺动脉造影，用数字减影技术(DSA)记录图像，对于舌叶及中叶的PAVMs，侧位投射成像有助于估测供血管的长度与形态，多点斜位拍片则有助于确定TCE治疗的区域。常用器械有弹力圈及球囊等。前者常用Giantyrco标准型不锈钢弹力圈及嵌插铂金圈，可控释弹力圈及可拆性的DeGugleilmi电解弹力圈也已有使用，因其价格昂贵而得不到广泛应用，不锈钢圈的膨胀力使得它在PAVM中放置稳固，使用最为广泛。球囊亦较常用：如可拆硅橡胶球囊(DSB)和乳胶金活瓣球囊(GVB)。DSB的耐久性坚固性优于GVB，后者相容性优于前者，但它们对PAVM的治疗效果相同，DSB必须用等渗造影剂填充，而且不能超过推荐容量，正确操作DSB可在体持续2～4年。球囊的独到之处在于它可提供瞬时栓塞(减少了操作时间)，直接控制血流。在动脉短流量高、孕妇、儿童、长而弯曲的小管径动脉则更适合使用球囊。

现在认为TCE是治疗PAVMs的一种有效方法，随访资料显示约85％的较大PAVMs患者首次栓塞即被治愈(平均随访4.7年)，Saluja等总结了从1991～1996年资料，发现用可拆球囊治疗，GVBs组随访1～3年、DSBs组随访2～4年总治愈率高于98％。并发症：(1)异常栓塞：异常栓塞的情况绝大多数发生在弹力圈打开的过程中，特别是在调整大小与位置时或者存在复杂扭曲的解剖关系时，性能差的器械也可造成异常栓塞。(2)自限性胸膜炎：发生率为15％，表现为发热和胸痛，通常发生于栓塞后48～96 h，患者不需住院治疗，非甾类消炎药即可控制症状，4％～5％患者在栓塞治疗后4～6周会出现爆发或迟发型胸膜炎，主要表现为高热、咳嗽、胸痛等，胸片可见远端浸润性改变，抗生素治疗有效，少数患者需短期住院治疗。(3)空气栓塞：发生率大约为2％，表现为心绞痛或心动过缓，这与冠状动脉内进气有关，大多属自限性。

3　肺癌的支气管动脉和肺动脉介入治疗

原发性支气管肺癌是危害人类健康的主要恶性肿瘤之一，它恶性程度高，早期诊断困难，临床确诊原发性支气管肺癌有条件接受手术治疗的大约占总数的50％，而能接受手术为主的综合治疗的患者更少，大约只占总数的20％，真正能够手术切除的只占总数的10％～15％。为此，临床学家不断在寻求合理有效的方法来提高病人的生存期和生活质量，支气管动脉及肺动脉内灌注化疗便是近年来在国内外广泛应用于临床治疗肺癌的重要手段之一。

以前认为支气管动脉是原发性肺癌的营养血管；但目前认为支气管肺癌接受支气管动脉和肺动脉的双重血供，肺动脉和支气管动脉供血是相互补充的。最近研究表明，单纯的支气管动脉栓塞灌注治疗肺癌近期效果好，但远期疗效较差，肿瘤外周部位超出支气管动脉供血区的残留癌细胞仍会继续生长，对于晚期肺癌少血供的病例，因肿瘤中心血管稀少，单纯支气管动脉介入治疗进入肿瘤的药物浓度低，破坏肿瘤细胞的机会更少，这进一步验证了上述观点。

单纯支气管动脉灌注化疗，一次用药剂量大，局部药物浓度高，高浓度化疗药物对支气管动脉内膜的直接刺激引起内膜肿胀、纤维化和狭窄，不良反应较大，技术要求也较高，支气管动脉解剖变异性大，需要一定的操作经验，危险性大，并发症多，一次用药不能按照细胞周期顺序给药，但显效时间短，显效快。肺动脉栓塞灌注化疗同样是局部用药，药浓度高，导管可较长时间留置，可小剂量持续给药，不良反应较小，而且能够按照细胞周期顺序给药，肺动脉解剖变异性不同支气管动脉比较恒定，但导管要经过心脏。对心脏有干扰，留置导管时间长，处理不当会引起感染，显效没有支气管动脉灌注化疗快，因此作为肺癌综合治疗的一种方法，可以选择使用，也可同时使用，有临床对照研究表明同时使用效果优于单独使用。

在化疗前需明确肿瘤性质、分期、分级，最重要的是应明确肿瘤组织病理类型，在此基础上还应对患者的一般情况详细了解，有无化疗禁忌，然后根据患者所患肿瘤制定个体化的化疗方案，而后方可进行操作，操作方法及所用器材与大致相同，不作赘述。所不同的是，栓塞前要先将化疗药物注入肿瘤组织所属的氧供血管。其并发症同BAE及TCE，不作赘述。总之，作为肿瘤综合治疗的一种手段，支气管动脉和肺动脉灌注化疗为我们治疗肺癌提供了一种新的选择。但近几年随着此项技术的广泛开展，其远期效果存在较大争议。

介入治疗学在近20年中得到飞速发展，成为继内、外科之后的又一种重要的治疗手段，与传统的手术治疗相比，介入治疗还具有创伤程度轻、并发症少、术后恢复快和费用低的优势，因此临床应用前景广阔。