临床上对室性早搏的认识和治疗经验

[摘要]室性早搏是最常见的心律失常之一，其临床表现多变，依据自身形态特点、发作频率等，可表现为单纯的无症状室性早搏到左心功能障碍，甚至出现充血性心力衰竭。目前临床上对于室性早搏的认识及治疗尚缺乏普遍共识，其治疗方案选择更多的基于临床表现。对于室性早搏发生频率高，症状较重，或怀疑可能导致心肌病的患者，射频消融术是最有效的选择，成功率可达80%～85%，多病例在成功消融后可明显改善左室功能。

[关键词]室性早搏；心肌病；射频消融

[中图分类号]R541.7 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2014）20-20-04

Cognition and experience in management of premature ventricular contractions

HE Le1 LI Guoqing2

1.Xinjiang Medical University， Urumuqi 830001， China； 2.Department of Cardiology， Xinjiang Uyger Municipal People’s Hospital， Urumuqi 830000， China

[Abstract]Premature ventricular complexes are one of the most common arrhythmia. The clinical presentation may range from asymptomatic to left ventricular dysfunction， even with congestive heart failure due to their morphological characteristics， seizure frequency， etc. Current understanding of premature ventricular complexes and therapy is still a lack of consensus， the decision of treatment based on clinical presentation. Radiofrequency ablation has been seen as an effective option for the treatment of frequent PVCs or thus with suspicion of PVC-mediated cardiomyopathy. The clinical experience show that PVCs ablation has been successful in 80%-85% of cases， and multiple cases can obviously improve left ventricular function after successful ablation.

[Key words]Premature ventricular complexes； Cardiomyopathy； Radiofrequency ablation

室性早搏（premature ventricular complexes，PVCs）是临床上非常常见的一种心律失常，用连续7d动态心电图对一般人群进行筛查，70%～75%受检者都能记录到室性早搏早[1]。多数室性早搏患者并无明显临床表现，这种单纯性室性早搏常提示患者无器质性心脏病。然而在另一些病例中，室性早搏的发生频率更高，症状亦更明显，可表现为心悸、胸闷或晕厥等。以往认为室性早搏是一种可逆的导致心肌病的原因，可以通过药物或射频消融术治疗[2-5]。本研究将对室性早搏引起的各种临床症状及其发病机制以及相对应的治疗作一综述。

1 PVCs发生机制

由于PVCs在人群中普遍存在，无论是否具有器质性心脏病，目前认为PVCs相关致病机制取决于临床情况，更多时候只有诱因而没有病因。研究显示，心肌细胞内 AMP所介导的触发活动可使钙从肌浆网中释放引起细胞内钙的增加，从而导致Na+-Ca2+交换产生一过性的内向电流和相应的延迟后除极，这可能是PVC的直接诱因[1]。心肌梗死后室性早搏更多发生于瘢痕或受损心肌处，且与心肌梗死后室性心动过速近似，提示心肌梗死后PVC的发生可能与病灶处自律性增高及再灌注有关[6]。

2 临床表现及处理

2.1 无症状的室性早搏

PVCs的临床表现非常多变。在无器质性心脏病的患者中，PVC通常被认为是良性的，偶发的无症状室早无需治疗，然而在高PVC负荷的个人，因为存在发生心肌病的潜在风险，推荐进行临床随访[7]。

2.2 有症状的室性早搏

无论室性早搏患者的症状是轻或重，药物治疗都是最理想的起始治疗。通过使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂很多患者能得到充分缓解，然而仍有少数患者需要Ic类或Ⅲ类抗心律失常药物。射频消融术对于难治性室性早搏及不能耐受药物治疗的患者是一个很好的选择。值得注意的是，PVCs在本身具有器质性心脏病的患者中有更高的发生率，尤其是那些血压控制不理想或电解质紊乱的患者[8]，应当在进行PVC抑制前积极处理上述情形。

2.3 左心功能障碍

少数情况下，频发室性早搏可能表现为左心室（LV）功能障碍和充血性心力衰竭。由于特发性室性早搏和心肌病都可引起左心功能改变，通常很难分辨是PVCs导致左室功能障碍还是其他原因引起的心肌病的一种表现。目前临床上对于室性早搏性心肌病的诊断为排他性诊断，需与其他心脏病变引起的心功能不全相鉴别[9-10]。患者必须首先完善心肌病的可识别病因的彻底筛查（如缺血性或心脏瓣膜疾病、毒素、代谢紊乱、炎症等），并积极治疗任何可逆因素。在临床允许的情况下所有患者均应该接受针对LV功能障碍的标准药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。如果没有明确的可识别的心肌病原因，则可以考虑PVC抑制。

目前关于PVCs导致心肌病的话题讨论越来越多。虽然大部分关于PVCs致心肌病的病理生理机制是未知的，但已有许多相关因素被用来预测哪些患者具有发展为LV功能障碍的风险。最近的一项回顾性调查显示，对于接受PVC消融的患者，当其出现LV功能障碍时更有可能无症状或仅表现为心悸持续时间更长[11-12]。目前的研究数据支持心肌病更多的发生于高室早负荷的患者。Baman等[2]研究显示，室性早搏负荷>24%与LV功能障碍独立相关。而Bogun等[13]进行的一项对于接受PVC消融术治疗的患者的研究表明，每24小时减少20 000次室早可使左室射血分数改善5%，且该对应关系具有82%敏感度及72%特异度。此外，起源于右室的PVCs在导致左室功能障碍方面比起源于左室的PVCs阈值更低，原因可能是心室收缩不同步更严重[11]，在同一个研究中，心肌病更多的发生于PVCs持续时间大于140ms的患者且并不出现于传导分支起源的PVCs患者，这更支持了心室收缩不同步可能与左室功能下降有关。

临床上对于PVCs致心肌病的发病机制有多种假设，包括心室收缩不同步，心肌耗氧量增加，自主神经功能紊乱等。Valles等[14]进行的一项前瞻性研究，通过建立动物模型已能生产可逆的心肌病犬类模型，这对于更详细地研究PVCs导致心肌病的机制有重大意义。

3 PVC定位及消融治疗

近年来越来越多的证据证实室性早搏发生于心室的某些特殊解剖部位，右室流出道（RVOT）是最常见的特发性PVCs起源位置，其他可能的位置包括三尖瓣环、主动脉根部、二尖瓣环、传导分支等。此外，还有某些特殊的解剖位置，如右室与肺动脉连接处的肌袖，左室与主动脉连接处的肌袖等[15-18]。

3.1 体表心电图定位

（1）右室流出道起源：心电图为左束支阻滞图形，aVL导联向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈R型且高大直立。（2）三尖瓣环起源：心电图左束支阻滞图形，QRS波波形特点类似于B型预激，Ⅰ和aVL导联为正向，这一点可与右室流出道起源的PVCs相鉴别，后者aVL均为负向。（3）主动脉根部：心电图左束支阻滞图形，V1导联呈rS 型，胸导联移行位于V3以前，V6导联多呈Rs型，这几点是与右室流出道起源的PVCs的重要鉴别点，下壁导联呈R型且高大；左侧冠状窦起源的PVCs I导联以负向波为主，RⅢ>RⅡ；右侧冠状窦起源的PVCs I导联以正向波为主，RⅢ

3.2 消融技术

在进行导管消融标测时需要患者有频发和稳定的早搏发生，如患者PVCs较少则可给予静脉滴注异丙肾上腺素进行诱发试验。通常使用的标测方式有两种，起搏标测（Activation mapping）：即在可能的异位起搏点进行起搏以夺获局部心肌，观察起搏后12导联的形态与临床12导联PVCs的形态是否一致，最少需要满足11导联一致，理论上起源点起搏的QRS波形应与自发早搏完全一致。通常在有效靶点可以见到短暂的早搏频率加速或早搏连续出现，继续放电则早搏消失；激动顺序标测（Pacemapping）：根据标测导管记录到的局部点位与早搏QRS波起始之间的时间关系，逐点标测，直至寻找到最早的心室激动点。有效靶点的局部点位应至少领先早搏QRS波起始点20ms以上，单极导联呈QS型。一些特殊部位，如二尖瓣环起源的PVC，尚需要其他导管辅助标测。近年来三维标测系统的应用，如Carto系统或EnSite系统，有助于更加细致的标测。EnSite系统具有只需要记录一个早搏就能确定大致起源部位的特点；而Carto系统的特点是标测较为精准，但需要稳定的早搏，并反复记录局部点位。在实际操作中，起搏标测与激动顺序标测往往是结合使用的，激动顺序标测可以辅助起搏标测以便找到最佳靶点。PVC消融的成功需要耐心反复的标测，对流出道室性早搏来说很少需要心外膜消融治疗，因为大多数区域可以从心内膜探及。如果是PVC起源于左心室并且心内膜消融失败或PVC内在偏转提示心外膜起源时，可能需要进行心外膜消融。

4 临床经验

虽然PVC消融治疗已经进行了很多年，但第一个成功消融PVC所致心肌病的病例在2004年才予以报道，该患者患有扩张型心肌病，术前在多次24h动态心电图记录中发生25 000～56 000次PVC，但不伴有心动过速，术中患者右室流出道早搏成功消融，并在接下来6个月的随访中其左心室射血分数和心室大小均恢复正常[4]。PVC消融术的优点包括减少或消除症状，提高生活质量，并改善左心室的尺寸和功能[20]。近些年在已报道的PVCs消融的病例中，成功率是相当高的，大样本量报道的PVC消融成功率达80%～85%，且极少伴有并发症[3， 11-12]。以往的经验表明，PVC消融对高室早负荷的心肌病患者可明显改善左室功能，而根据Shariff等[21]的报道，PVC消融对于低室早负荷的心肌病患者亦可有效改善左室射血分数。值得注意的是，目前有个别报道消融治疗从乳头肌起源的PVC时可出现心室颤动，提示起源于乳头肌或乳头肌旁的病变相对较深，需要对多个通路进行消融[22]。

PVCs是一种常见的发生在一般人群中的疾病。通常无器质性心脏病且无症状的患者，不需要治疗，除了个别有高PVC负荷存在左室功能障碍潜在风险的临床随访者。对于有症状者，推荐使用β受体阻滞剂或Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药作为起始治疗。射频消融术对于有症状且药物治疗失败的PVCs患者来说是一种安全有效的治疗选择。由于射频消融术的相对复杂性，建议由经验丰富的操作者操作，从PVC消融的临床经验来看，在多个报告中超过80%的病例在成功消融后可明显改善左室功能。

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（收稿日期：2014-05-21）