感染性心内膜炎外科治疗36例

【摘要】目的:总结感染性心内膜炎的外科治疗效果，探讨其临床治疗策略。方法:2002年3月至2010年10月，外科手术治疗36例感染性心内膜炎病人。其中男21例，女15例；年龄21～53岁，平均（38.6±13.6）岁。合并原有风湿性心脏疾病22例，先天性心脏病14例。手术均在全身麻醉低温体外循环下进行，风心病人中行二尖瓣置换术（MVR）8例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换（MVR+AVR）14例；先天性心脏病病人除予以动脉导管未闭（PDA）缝合，房、室间隔缺损（A,VSD）修补外，同期行二尖瓣置换4例，二尖瓣成形（MVP）3例。结果:本组术后早期死亡1例，术前心功能IV级，全身状况极差，感染难以控制并伴有消瘦及恶病质，术后死于严重低心排综合症及呼吸功能衰竭。术后随访18例，随访时间6个月～48个月，随访期内无复发，心功能恢复至I级9例，II级5例，III级4例。结论:感染性心内膜炎早期诊断、正确选择手术时机、术中彻底清除病灶、合理矫治原有病变及良好的围手术期处理是提高疗效的关键。

【关键词】感染性心内膜炎;心脏外科手术

【中图分类号】R654.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0106-02

Surgical treatment of infective endocarditis in 36 patients*

LiJie₁ Wang Qiang₂ Zhou Qing₂ et al.

【Abstract】Objective:To summarize the surgical treatment of infective endocarditis results of the clinical treatment strategy. Methods：From March 2002 to October 2010, 36 patients of IE underwent surgical treatment. There were 21 males and 15 female patients. The age ranged from 21 to 53 years old with a mean of （38.6±13.6） years old. There were 22 patients with rheumatic heart disease, 14 patients with congenital heart disease. Operations were carried out under general anesthesia, cardiopulmonary bypass, 8 rheumatic heart patients with mitral valve replacement（MVR）, 14 with mitral valve, aortic valve replacement（MVR+AVR）; congenital heart disease with 4 mitral valve replacement, 3 mitral valve plasty（MVP） ,in addition to closure of patent ductus arteriosus（PDA）, atrial, ventricular septal defect repair（A,VSD）. Results：One patient （2.7%, 1/36） died in hosptial due to severe low cardiac output syndrome and respiratory function failure.This patient was preoperative with grade IV cardiac function, poor general condition, difficult to control infection and cachexia associated with weight loss. 18 patients were followed up for 6 months to 48 months, no recurrence during follow-up, 9 cardiac function recovered to I, 5 recovered to II, 4 recovered to III. Conclusion：The early diagnosis of infective endocarditis, the right choice surgical time, intraoperative and complete removal of disease, a reasonable correction of the original lesion and good perioperative management is the key of improve the efficacy.

【Key words】cardiac surgery; infective endocarditis

感染性心内膜炎（infective endocarditis ，IE）由细菌等微生物感染自体心脏瓣膜、心内膜及血管内皮层所致，容易形成赘生物，是心血管疾病致死或致残的一个重要原因。近年来，风湿性疾病相关IE发病率不断下降，而人工瓣膜、二尖瓣脱垂以及退行性变、静脉注射吸毒并发IE的发生率不断增加。随着心脏外科技术的进步，以及抗生素的广泛应用，IE临床特点也有了很大的变化，目前仍是心脏外科诊治较困难的疾病。2002年3月至2010年10月，我院为36例IE病人外科手术治疗，现结合本组治疗经验分析IE的病理生理特点，对其疗效进行分析并探讨其外科治疗策略。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料:本组患者共36例，其中男21例，女15例；年龄21～53岁，平均（38.6±13.6）岁。病程10天～12月。病因均为原发性心内膜炎，其中原有风湿性心脏疾病22例，先天性心脏病14例。临床症状多种多样，其中主要表现为发热18例，胸闷，心悸6例，脑栓塞及周围动脉栓塞8例，乏力消瘦4例。查体均有不同程度的心脏杂音，肝脾肿大4例，术前合并栓塞史8例。术前心功能IV级2例，III级20例，II级14例。

术前均行心电图、胸部X线及超声心动图检查。术前心电图示ST-T段缺血性变化12例，左心肥大24例，左束支传导阻滞3例。胸片示心影增大。超声心动图示二尖瓣瓣缘赘生物18例，二尖瓣穿孔3例，动脉导管未闭3例，室间隔缺损8例，房间隔缺损3例。

术前24例性血细菌培养，其中阳性14例，阳性率为58%（14/24）,其中链球菌7例，金黄色葡萄球菌5例，革兰阴性杆菌2例。

1.2 手术方法：本组均行外科手术治疗，其中择期手术治疗32例，急诊手术4例。手术均在全身麻醉低温体外循环下进行，常规升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环。手术要求彻底清除病灶、合理矫治原有心脏畸形，修复或置换瓣膜，力争瓣膜功能及损害的心内膜得到最完美的修复。22例原有风湿性心脏疾病病人术中11例可见赘生物形成（图1），8例予以单纯二尖瓣置换，14例予以二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换；14例先天性心脏病病人，术中二尖瓣瓣缘赘生物7例（图2），其中伴二尖瓣穿孔3例，除予以动脉导管未闭缝合，房、室间隔缺损修补外，同期行二尖瓣置换4例，二尖瓣成形3例（表1）。术后除常规强心、利尿对症处理外，均予以足量、全程敏感抗生素治疗4～6周。

1.3 数据统计分析：定量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS13.0统计学软件进行分析，组内两样本均数采用配对比较t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。资料收集，统计手术方式，血培养阳性率，术后并发症，心功能分级情况。

表1 病人基本资料

表2 病人术前和术后1周心功能、体温、

白细胞总数结果比较（x±s）

^a与术前相比P<0.05

2 结果

本组术后早期死亡1例，术前心功能IV级，全身状况极差，感染难以控制并伴有消瘦及恶病质，术后死于严重低心排综合症及呼吸功能衰竭。其余35例术后均予以规律、全程静脉抗生素治疗4～6周，至外周血白细胞和体温达到正常（表2），治愈出院。术后随访18例，随访时间6个月～48个月，随访期内无复发，心功能恢复至I级9例，II级5例，III级4例。

3 讨论

近年来由于采用预防性抗生素治疗，感染性心内膜炎发病率已降至2.8%～3.7%^[1],但IE晚期合并充血性心衰手术治疗死亡率达到24%^[2]，因此尽早诊治原发心脏疾病，早期诊断是预防和治疗IE的关键。任何年龄段得病人，如有发热、心脏杂音及神经系统的症状，均应怀疑。血培养阴性并不能排除，可能与抽血间隔时间过短，大剂量应用抗生素等因素有关。本组血培养阳性率占阳性率为58%（14/24），应根据病人临床症状、体征、血培养和心脏超声心动图，结合Duke感染性心内膜炎诊断标准综合判断。超声心动图对IE并发症评价及手术方案的拟定具有重要的指导意义。如经超声心动图检查发现赘生物形成，瓣膜穿孔或主动脉根部脓肿等，应尽早手术治疗^[3]，以避免赘生物阻塞瓣膜口、体循环栓塞、心力衰竭等严重并发症^[4]。对于原发性心内膜炎，出现下列情况应考虑外科手术治疗：（1）抗生素治疗后菌血症仍无法控制^[5]；（2）赘生物脱落，出现体循环栓塞症状^[6]；（3）急、慢性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全伴进行性心功能衰竭^[7]；（4）有瓣周损害证据，感染未控制；（5）人工瓣膜或植入材料所致的心内膜炎早期^[8]。

IE病人一般存在心脏内异常通道，其形成的高速血流束导致内皮细胞受损，细菌等微生物粘附引发感染及赘生物的形成。本组36例IE中，风湿性心脏病22例，动脉导管未闭3例，室间隔缺损8例，房间隔缺损3例均存在此病理生理改变，均存在不同程度的进行性充血性心力衰竭表现，故正确选择手术时机具有重要的意义。本组急诊手术4例，均为大剂量抗生素后仍持续性菌血症，进行性充血性心力衰竭。

手术的目的是彻底清除感染灶，去除心脏赘生物，避免细菌等微生物栓子脱落、栓塞和感染的扩散，重建瓣膜的正常功能，预防及治疗并发症，同时纠正原有的心内膜畸形或病变^[2]。大多数病人在手术后感染都能很快控制，围术期治疗主要是防治低心排综合症，心律失常，维持血压及水、电解质平衡稳定。术后应继续静脉抗生素治疗4～6周，此外对于同期瓣膜置换病人，术后的抗凝剂量会被抗生素影响，注意定期根据PT、INR及时调整，一般维持INR1.8～2.2即可。

对于IE病人,必须根据病情变化、瓣膜功能障碍、心力衰竭程度、感染持续时间等综合考虑其治疗策略，一般临床有中度进行性发展的充血性心力衰竭时，早期外科治疗效果较内科好。感染性心内膜炎早期诊断、正确选择手术时机、术中彻底清除病灶、合理矫治原有病变及良好的围手术期处理是提高疗效的关键。

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