感染性心内膜炎的外科手术治疗探讨

【摘要】目的:探讨感染性心内膜炎(IE)的临床特点,外科手术治疗的方法和疗效。方法:回顾性分析自2003年7月~2009年6月我科手术治疗的18例IE患者的临床资料。所有患者均经外科手术清除感染病灶及赘生物,并纠治瓣膜病变和心脏畸形,术前术后应用大剂量敏感抗生素。结果:无术后早期死亡病人。所有患者疗效满意,心功能均恢复到Ⅰ~Ⅱ级。结论:外科手术治疗IE是一种有效的治疗措施,它降低了感染性心内膜炎的死亡率。正确选择IE的手术时机,完善的手术矫治以及围手术期的正确处理是提高疗效的关键。

【关键词】心内膜炎;细菌性;外科治疗;回顾性分析

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.070文章编号:1006-1959(2010)-09-2361-02

感染性心内膜炎(Infective endocarditis,IE)为临床常见病。是由病原微生物感染心内膜所致,尤其容易累及心瓣膜,其特征性病变为赘生物形成[1]。IE是一种严重的心脏疾病,不经治疗者死亡率近100%[2]。临床研究表明单纯用内科治疗效果不理想,临床常见复发病例。适时采取外科治疗措施,可有效降低改善患者预后,保留本身的瓣膜结构和功能[3,4]。我科2003年7月~2009年6月共手术治疗IE患者18例,临床效果满意。现总结报告如下:

1.资料与方法

1.1一般资料:本组共18例患者,男13例,女5例,年龄17~64岁,平均(38.1±14.3)岁。18例患者中有心脏病史者9例:室间隔缺损1例,动脉导管未闭合并肺动脉瓣关闭不全1例,主动脉瓣二瓣畸形2例,室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂1例,室间隔缺损修补术后残余漏1例,房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄1例,室间隔缺损合并主动脉-左房异常通道并主动脉瓣病变1例,房间隔缺损合并二尖瓣关闭不全1例;原有心瓣膜病变6例,具体为主动脉瓣加二尖瓣病变1例,风湿性主动脉瓣病变2例,二尖瓣病变2例,二尖瓣病变合并冠状动脉狭窄1例;无基础心脏疾病3例,其中1例有静脉注射毒品史,主要表现为多瓣膜赘生物及反流。临床表现:手术治疗前6个月内有发热病史15例(发热持续时间一周以上),低蛋白血症12例,贫血13例,肝脾大5例,双下肢散在皮肤出血点1例,均可闻及心脏杂音。术前有栓塞现象3例,其中脑栓塞2例,四肢动脉栓塞1例。白细胞及中性粒细胞计数增高11例。术前心电图检查:心肌缺血5例,左心室肥大8例,不完全性右束支传导阻滞4例,I°房室传导阻滞1例。X线胸片检查提示心胸比率0.52~0.75。超声心动图发现有赘生物12例(66.7%),瓣膜穿孔2例(11.1%),腱索断裂6例(33.3%)。术前全部患者进行血培养,阳性8例(44.4%),其中链球菌6例,金黄色葡萄球菌1例,粪肠球菌1例。术前心功能(NYHA分级):Ⅳ级2例,Ⅲ级11例,Ⅱ级5例。

1.2方法:

1.2.1诊断:患者入院后对近半年内有发热病史的患者,排除身体其他部分感染性病变,结合患者超声心动图检查结果:心内膜赘生物或瓣膜穿孔、腱索断裂等征象,即可考虑为IE[2]。

1.2.2抗生素治疗:全组病例术前均给予规律联合静脉应用抗生素治疗4~6周,血培养阳性的患者根据药敏试验结果选用抗生素。无药敏实验指导的前提下可常规应用青霉素类抗生素加氨基糖甙类抗生素或喹诺酮类抗生素、万古霉素抗感染治疗。根据经验提示:血培养阴性者均用两种以上广谱抗生素联合治疗。

1.2.3手术治疗:本组患者中1例在心力衰竭未能控制下行急诊手术,另外17例体温正常、心功能改善后行手术治疗。常规经主动脉、腔静脉插管建立体外循环、术中注意心肌保护。术中探查发现赘生物分布于二尖瓣4例,分布于主动脉瓣5例,分布于主动脉瓣、肺动脉瓣、右室流出道1例,分布于三尖瓣3例,分布于肺动脉瓣1例,位于主动脉窦瘤1例,位于室间隔补片1例。术中彻底清除赘生物、被破坏的瓣膜以及坏死组织,清除瓣周脓肿,用碘伏涂擦、抗生素溶液及生理盐水反复冲洗,用低功率电凝器灼烧创面。同期手术方式::主动脉瓣置换术4例,二尖瓣置换术3例,二尖瓣和主动脉瓣联合置换术2例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术1例,主动脉瓣置换+室缺修补+主动脉-左房异常通道修补1例,室间隔缺损修补术2例,其中1例系室间隔缺损修补术后残余漏,拆除补片后用自体心包片修补,室间隔缺损修补加主动脉瓣置换术1例,室间隔缺损修补加主动脉窦瘤破裂修补术1例,房间隔缺损修补加二尖瓣置换术1例,房间隔缺损修补加肺动脉瓣拓宽1例,动脉导管缝合术1例,上述手术同时行三尖瓣修复成形术6例。赘生物及病变组织做细菌培养。术后继续抗感染治疗2~6周。

2.结果

本组无术后早期死亡病人。术后主要并发症有:肺部感染2例,切口感染1例,均经治疗后痊愈出院。其余患者均恢复满意出院。本组术后均进行了随访。术后随访6月~6年,无晚期死亡,无感染复发,心功能达Ⅰ~Ⅱ级,心脏彩超复查,1例有室水平残余分流(轻度),2例有三尖瓣中度反流。

3.讨论

IE是发生于心内膜和(或)心脏瓣膜的炎症病变,多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后,也可发生在正常心瓣膜上。单纯内科治疗死亡率高达50%~90%[2],在抗感染的同时采取积极的外科干预治疗可使死亡率降低至8.3%~14%[3,4]。因此近来的治疗倾向于早期手术,可以有效的保留本身的瓣膜结构和功能[5,6]。

3.1诊断:IE的早期诊断是有效治疗的关键,在出现严重心力衰竭之前确诊,可以明显降低手术并发症和死亡率。近年来抗生素的广泛应用使IE的临床表现多不典型,血培养阳性率不高,容易造成漏诊和误诊,给治疗带来了一定困难[7]。我们根据患者近半年来有无发热病史,是否存在原发心脏疾病,以及临床症状、体征,血培养结果和心脏超声心动图检查进行综合判断,得出诊断。本组原有心脏疾病15例,原发心脏病中以先天性心脏病多见,而左心瓣膜病变较右心瓣膜病变多见。本组尚有3例病人无基础心脏病。近年来IE中无基础心脏病者比例增加,可能原因为:①抗生素的广泛应用致风心病发病率下降,使得其他心脏病构成比上升;②近年来各种诊疗技术的开展,尤其是经血管的创伤性技术,为病原菌感染创造条件;③应用激素和免疫抑制剂的患者,易引起感染;④耐药菌株增多,毒力强的化脓菌感染率明显增多[8]。发热、贫血及心功能不全为IE的常见临床表现[9]。本组有发热病史15例(83.3%),贫血13例(72.2%),与文献报道一致。血培养阳性8例,仅占44.4%,较国外报道63%～92%为低,其原因可能与下列因素有关:①血培养前本组病人在院外即用过抗生素;②病原体变迁和细菌变异;③缺乏多种培养手段;④标本采集技术缺陷;⑤IE为间歇排菌,抽血时巧遇无菌期。本组病人血培养结果是以链球菌为主要致病微生物(75%),与大多文献报道一致,提示在对IE患者血培养没有出结果前,应选择针对草绿色链球菌的敏感药物经验性治疗[9,10]。超声心动图在IE的诊断和指导治疗中具有重要的作用,其能明确赘生物的位置及性质,有无瓣叶穿孔、瓣膜关闭不全、腱索或乳头肌断裂、先天性心内畸形、人工瓣膜移位等心脏结构改变以及了解心功能情况,并可对赘生物的大小、形态及活动性进行动态检测[11,12]。本组超声心动图检查发现赘生物12例,瓣膜穿孔2例,腱索断裂6例,其对IE的诊断价值远高于血培养。

3.2内科治疗及手术时机选择:一旦确立IE的诊断,必须立即给以抗生素治疗,尽量采用能杀死病原微生物的抗生素,而不是抑菌抗生素[10,13]。未知致病菌的情况下,通常给以青霉素类(大剂量)加氨基糖甙类或头孢菌素、万古霉素加氨基糖甙类抗生素联合用药。血培养阳性,则根据药敏试验结果选用抗生素。用药原则为大剂量、高浓度、长疗程(4~6周以上)、静脉用药。单纯用内科药物治疗效果差,易复发,外科治疗在IE中起着越来越重要的作用。早期手术干预的目的在于改善预后和尽可能保存本身的瓣膜结构和功能。对于下列情况应考虑手术治疗:①联合抗生素治疗,感染仍难以控制;②有栓塞现象,如脑、肺、周围血管等栓塞;③内科治疗期间难以控制的心力衰竭;④超声心动图检查发现新出现赘生物;⑤感染导致瓣膜功能严重障碍,导致急性心力衰竭;⑥人工瓣膜感染性心内膜炎出现瓣周漏[4,14]。与手术死亡率相关独立危险因子包括年龄、女性患者、二次手术(置换瓣膜感染)以及中风病史。IE急诊手术的死亡率、术后并发症和复发率均较在稳定期手术明显增高,但相对于单纯内科保守治疗,其治疗效果是良好的。完备的术前准备可降低手术风险[4,5]。通常在敏感抗生素积极治疗4~6周,体温、血常规正常,心力衰竭得以控制后施行手术。对于有心功能不全的患者,术前均予以强心、利尿、改善心功能,纠正酸碱及电解质紊乱,极化液治疗以增加心肌能量储备。针对不同程度的贫血、低蛋白血症可少量多次输入新鲜血、血浆及白蛋白。对新近发生脑梗死的患者手术应推迟到梗死发生6~8周后进行;如有脑出血存在时则应推迟更长时间。最佳的心脏手术时间的选择几乎完全由患者的血流动力学和神经学情况决定,且应个体化。充血性心力衰竭是IE最常见的死亡原因。因此,难以控制的心力衰竭成为IE的重要手术指征,特别是主动脉瓣损害引起的关闭不全的患者,药物治疗难以控制感染及心衰,更应尽早进行手术。理想的情况是外科干预应在血流动力学恶化、出现不可逆的其它脏器损害和中枢神经系统栓塞之前进行。

3.3外科手术处理:手术治疗应包括赘生物和感染组织的彻底清除以及清除脓肿后残腔的处理、修复或置换损坏的瓣膜、心内畸形的同期矫治等。其中,彻底清除病灶是避免术后心内膜炎复发的重要原则,术中良好的心肌保护是保证手术成功的关键[4,5]。术前和术中应仔细了解和探查受累的心脏瓣膜、瓣周和瓣下病变,赘生物大小、附着部位及是否合并其它心脏畸形。术中彻底清除赘生物及病变瓣膜组织,并送细菌培养。对散在于室间隔和腱索上的细小赘生物可以用电凝刀逐一电灼,有传导束经过的瓣环处赘生物宜用刮匙搔刮。用稀释碘伏液和生理盐水反复消毒冲洗心腔,以防赘生物及细菌栓子脱落后引起感染复发和栓塞。因炎症组织水肿严重,极为脆弱,在纠正心内畸形或瓣膜置换时,要注意下针位置是否牢靠,并采用间断褥式带垫片缝合法,以防止术后出现补片残余漏及瓣周漏等。主动脉瓣心内膜炎的感染不但侵犯损坏瓣膜本身,而且可累及瓣环及邻近组织,发生瓣周脓肿。故主动脉瓣心内膜炎均需行换瓣手术。二尖瓣心内膜炎,如瓣叶柔软,瓣下结构正常,清除赘生物后遗留的瓣叶缺损,可直接修复,修复中尽量考虑心包片等自体材料。右心感染性心内膜炎赘生物多位于三尖瓣和肺动脉瓣,部分位于室间隔缺损的室间隔右室面或缺损面对的右室壁,因为右心瓣膜因承受的压力较低,其损害多可通过成形修补。人工心脏瓣膜感染心内膜炎常合并瓣周漏,需切除原置入瓣膜,重新置换人工瓣膜。术中同期矫正合并的心内畸形。

3.4围术期处理:IE患者术前全身状况较差,常伴有贫血、低蛋白血症,甚至出现肝、肾功能损害。术前术后须加强支持治疗和对症处理,纠治贫血,补充白蛋白,注意维持水、电解质和酸碱平衡,特别是血钾的监测,以预防心律失常。术后治疗的重点包括以下三个方面:①改善心功能,维持循环功能的稳定;②防治心律失常及电解质紊乱;③继续加强抗感染治疗。术后根据患者情况适当延长呼吸机辅助时间,使用正性肌力药物维持良好的循环功能。术后联合应用敏感抗生素4~6周以上,同时预防性应用抗真菌药物,注意口腔及个人卫生,防止肠道菌群失调和肠功能紊乱。加强呼吸道护理,鼓励有效咳痰,定期行胸片检查,及时行痰细菌培养,必要时行纤支镜吸痰。本组有2例术后出现肺部感染,经上述处理后痊愈。

3.5IE的预防:对于多数先天性心脏病、风湿性心脏病患者以及瓣膜置换术后患者而言,患IE的风险明显高于正常人群。常规的牙齿护理和口腔保健可以有效的预防感染,对高危人群按照原则预防性应用抗生素可降低感染的发病率和死亡率[15]。因此除尽早诊断、及时治疗IE外,对高危人群的健康教育也尤为重要,是我们今后工作的重点之一。综上所述,早期诊断,早期使用敏感抗生素治疗,正确选择手术时机和术中及围术期的正确处理可明显提高IE的治愈率。

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