心室重构及其干预策略

心室重构

心力衰竭(HP)是一种进展性的综合征。心肌梗死(MI)后缺血性心肌病已经成为西方国家心衰患者最常见的原因。作为疾病进程重要机制之一，左心室重构导致了临床症状的恶化，是心力衰竭发生、发展的基础。了解心室重构可以使我们对心衰的认识和治疗起到积极的作用。左心室重构包括大小、形状和功能的改变，这是由于血流动力学负荷、神经激素的激活和其他因素的长期作用造成的。重构可以发生于以下几种临床情况下：慢性疾病(如心肌病、高血压和心脏瓣膜病)和急性损伤之后(如心肌梗死和心肌炎)。目前研究表明，其病理学改变是由于致病因素干扰了胶原Ⅰ、Ⅲ型分子合成和降解的平衡过程，导致胶原Ⅰ、Ⅲ型纤维在心肌间质和血管周围区域过度堆积，形成灶状或融合成片的纤维替代区。

心室重构可发生于初始损害之后的几个月至几年。心肌细胞功能的丧失以及间质纤维增生的共同作用导致心室腔的扩大和左室功能异常。左心室的扩大和形态的异常是心室重构的标志，可以被超声心动图等所检测。左室舒张期末容积的扩增意味着舒张期末室壁压力、心肌舒缩异常和耗氧量的增加。虽然左室舒张期末容积增加，但左室壁厚度维持不变或减少，导致搏出量的降低。左心室的扩张使得充盈压增加和室壁压力异常，造成内膜下血流灌注不足，形成间断性的局部缺血，长期作用使得左室功能进一步恶化。血流灌注不足导致心动过速(肾上腺素刺激的结果)，使得舒张期缩短。有研究揭示了心衰患者存在进行性心肌坏死的临床证据：心衰患者循环肌钙蛋白水平增加了3～4倍。重构的心脏并不仅仅是扩大了，而且形态也发生变化，相对正常心脏来说更接近于球形。球形的心脏使二尖瓣的空间关系发生了变化：乳头肌的牵拉被分开，球形心的收缩效率降低。这些因素造成功能性的二尖瓣关闭不全，加重了前负荷和心室扩张。心肌的损伤表现为不同程度的心肌细胞的丧失、肥大和间质纤维化。心肌肥大是心肌损伤的常见结果，离心性肥大标志着心衰的发生，增加了室壁压力和耗氧量。心肌细胞的丧失可能是坏死和凋亡造成的，引起了神经激素的激活，使得炎症性细胞因子产生增加。已知血管紧张素Ⅱ和醛固酮都可刺激成纤维细胞的胶原合成。心肌纤维化是间质胶原的增多以及胶原类型的改变、机化和交联。一定程度的纤维化可保护性地阻止左室进一步扩大，但是过度纤维化改变了心肌组织的机械性质，造成舒张期和收缩期的功能障碍。

延缓以及逆转心宣重构的药物治疗

血管紧张素转换酶抑制剂(AOEl)和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBs) 近20年来，ACEI已经被证实可以降低左室收缩功能障碍心衰患者的发病率和死亡率。实验室和临床数据都支持ACEI能有效限制心室重构，特别对于心肌梗死后的心衰患者。但是其对心室重构的逆转作用未被证明，更确切地说是延缓了疾病进程，对患者长期预后的有益作用在于预防而不是逆转。从长远来看，ARBs理论上有可能代替ACEI，因为它选择性地阻断血管紧张素Ⅱ受体1亚型，而不阻断可能对患者有益的2亚型(间接使血管舒张)，从而抑制心肌纤维化。但目前没有证据表明ARBs对心衰和左室收缩功能障碍的治疗效果优于ACEI。因此，在临床上两种药物均可选用，两者合用也可以带来附加的收益。

肾上腺素受体阻滞剂 大量证据表明，无论是否有缺血因素存在，肾上腺素受体阻滞剂都能够降低左室收缩功能障碍心衰患者的发病率和死亡率。美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔都能有效地改善和部分逆转心衰患者的左室重构。同时相对于ACEI来说，其剂量相关性更为明显。

醛固酮拮抗剂 近10年来的研究证明，心肌组织(包括心肌细胞、成纤维细胞、血管平滑肌细胞)中，除存在血管紧张素Ⅱ受体外，还有大量醛固酮受体。醛固酮通过其受体直接介导心肌重构(心肌细胞肥大、心肌细胞外基质胶原增加及纤维化)。RALES对心衰患者应用小剂量安体舒通治疗后，观察其对左室重构的影响，发现治疗取得了有益的效果。

由于对患者进行多药联合治疗有增加药物不良反应的危险，所以在临床治疗中应该根据病理生理学的基础理论、临床试验结论和病人用药后的反应来确定个体化的治疗方案。

非药物治疗

成人心肌干细胞治疗；左室辅助装置治疗；心脏再同步化治疗。这些非药物治疗措施用于药物治疗效果不佳的心力衰竭的患者，对症状与预后改善可能有一定作用，而对心室重构的影响仍有待进一步研究。