多层螺旋CT尿路成像与静脉肾盂造影的临床价值对比研究

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摘要 目的：通过对比多层螺旋CT尿路成像（MDCTU）和静脉肾盂造影（IvP）对泌尿系统疾病检出和诊断准确率，探讨MDCTU检查对泌尿系统疾病的临床应用价值和对IVP的优良替代性。方法：2011-2013年收治泌尿系疾病患者75例，均接受MDCTU和IVP检查。比较两种检查方法对泌尿系统疾病的检出及诊断差异，并与手术病理或临床随访结果对照。结果：经手术病理或临床随访证实，共发现结石39例，肿瘤14例，炎症8例，肾囊肿8例，创伤3例，先天性畸形3例。75例患者中MDCTU和IVP检查诊断检出率分别为96%（72/75）、52%（42/75），两者差异有统计学意义（P<0.05）。结论：CTU能够提供IVP所无法具备的丰富的诊断信息，对泌尿系统疾病检出、定性、周边侵犯等方面诊断明显优于IVP，完全可代替IVP而成为临床常规检查。

关键词 多层螺旋CT尿路成像；静脉肾盂造影术；泌尿系统疾病

随着MDCT在我国的深入普及，MDCT的容积采集技术为图像后处理提供了更广大空间，并为影像及临床诊疗提供了明显的直观性和便利性。MDCT尿路成像（MDCTU）就是众多有效的后处理技术之一，并以其对肾及输尿管病灶的敏感、准确、全面、直观而广受临床医生的欢迎，渐有取代静脉肾盂造影（IVP）之势。2011-2013年收治行短期内完成MDCTU及IVP检查的患者75例，比较MDCTU及IVP对肾、输尿管及膀胱病变的诊断优劣。

资料与方法

2011-2013年收治行MDCTU及IVP检查的患者75例，男41例，女34例，平均年龄（56.9±22.5）岁。MDCTU及IVP两次检查间隔时间在1周以内，所有检查质量均符合影像诊断要求。患者多因腰痛或血尿就诊。

扫描方法：MDCTU：采用SIEMENSSensafionl6层螺旋CT扫描仪，扫描参数：管电压100～120 kV，管电流150～250 mA，扫描层厚16.0×0.75 mm，螺距1.0，重建图像层厚0.75 mm。扫描前30分钟口服清水800-1000 mL，扫描范围：CT平扫及排泄期扫描范围为肾七极上缘至耻骨联合下缘。先常规平扫，再用高压注射器经前臂静脉以3-4 mI/s的速度团注非离子型造影剂碘海醇80～100 mL后行常规肾脏皮质期（25～30 s）、髓质期（80～90 s）增强扫描（根据CT平扫及临床资料决定增强部位，如病灶在输尿管或膀胱，则行相应部位的动脉期、静脉期扫描），10 min后行全泌尿系统的排泄期扫描，如输尿管显示不满意，可根据情况行20或30 min后再次扫描。扫描完毕后将原始数据传至工作站进行i维重组，包括最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）及容积再现（VR）等，多方位、立体地显示肾、输尿管和膀胱结构和病变及与周围结构的关系。IVP：采用SIEMENS Axio200数字胃肠机，先拍摄腹平片，采用头低脚高位，肌注654-210 mg，5 min后经肘静脉注入造影剂碘佛醇50 mL，动态观察双肾显影情况，适时点片，并常规3、7、15、30 min点片，严重积水病例延迟点片时间，最长延至2 h。

影像判断：所有MDCTU及IVP图像经由2名高年资影像科医生共同判读，如意见不一致则讨论决定共同意见。将MDCTU结果及IVP诊断结果与临床诊断对照。临床诊断依据手术病理及临床随访确定最终结果，随访时间2-24个月。

统计学处理：所有数据采用SPSS16.0进行统计分析，采用X2检验进行检出率的比较，以P=0.05为检验水准。

结果

临床最终诊断包括：结石39例，肿瘤14例，炎症8例，肾囊肿8例，创伤3例，先天性畸形3例。MDCTU及IVP的对各种病变的检出，见表1。

MDCTU及IVP表现：尿路结石：MDCTU显示所有39例结石，CT平扫成致密结节影，MIP图像较大结石呈更高密度结节，较小结节在MIP图易被掩盖；IVP腹部平片示结节状高密度影，阴性结石在造影片表现为充盈缺损，但仍遗漏11例较小结石。

泌尿系统肿瘤：除1例早期膀胱癌外，其余所有肿块均在MDCTU的平扫、动脉期、静脉期及排泄期得到清晰显示并诊断符合；IVP检出4例较大肾癌及。肾盂癌，表现为肾轮廓增大畸形、肾盂肾盏的推移、变形、破坏，1例输尿管癌上端积水，梗阻段鼠尾状狭窄，其余肿瘤均未发现。

泌尿系统感染性病变（结核、脓肿及普通感染）：MDCTU显示6例肾实质的炎症灶，另2例尿路感染无阳性发现；IVP显示1例肾结核的肾乳头破坏。

肾囊肿（直径>2 cm囊肿）：MDCTU清晰显示本组中较大的8例囊肿，并清晰显示其他较小的囊肿数10枚，对于加卜肾脏动脉期、静脉期扫描的病例，发现的小囊肿数量更多；而IVP仅2例较大囊肿被显示，表现为。肾盂肾盏推挤，局部密度减低。

创伤：3例肾挫伤均在MDCTU中显示肾挫伤位置、范围及血肿大小，IVP显示其中1例有造影剂外漏。

先天畸形：1例马蹄肾、2例重复肾盂重复输尿管均在MDCTU及IVP中显示。

讨论

在传统影像检查中，IVP是泌尿系疾病的常用检查方法，能够直观显示肾盂的形态、输尿管的走行，并粗略评估肾脏的功能，在临床诊疗中发挥过重要作用。而随着多层螺旋CT的快速发展和普及，以及各向同性的容积扫描技术的出现，并结合多种后处理重建技术的应用，最终导致了CTA、CTV以及CTU等一大批新的CT检查技术的出现。CTU检查在各个医院的检查程序可能有所不同，但排泄期图像重建出肾盂、输尿管及膀胱的整体图像是最基本的内容，多数医院会同时有平扫图像和肾脏增强的皮质期、髓质期扫描，既充分利用了多期增强扫描对病灶性质的判断优势，又为后期图像重建处理提供了丰富图像资源，对病灶位置、大小、数量、平扫密度、强化特征、对周围组织结构的累及均能清晰显示，并在一定程度上判断肾脏排泄功能。我院的MDCTU在此基础上适当调整了动脉期和静脉期的扫描部位，不拘泥于肾脏本身，而是着眼于平扫所见或临床信息所反映的病灶部位，既保证了肿瘤的检出，同时也减少了其他部位的辐射剂量。

MDCTU和IVP由于天然的诊断信息量的差异，使MDCTU在泌尿系统疾病诊断中具有比IVP明显高的检出率，当然在病变性质判断中也处于明显的优势地位，包括结石、肿瘤、炎症、囊肿、创伤及畸形等各个方面。相对于MDCTU的全方位立体信息，IVP属于平面成像，由于前后组织影像叠加在一起，使得组织密度分辨率明显低于CT，而且常常叠加有肠道内容物的干扰，即使是CT所见的高密度的结石，在IVP中也大量表现为阴性结石而漏诊，而在CT薄层平扫中几乎没有阴性结石存在。当然在日常工作中，少数情况下结石由于过小而和伪影难以区别，以及部分所在位置与肾窦内血管壁的钙化会存在一定混淆，也可能造成CT和CTU的漏诊及误诊。对于结石之外的病变，由于IVP只能显示肾脏轮廓改变、肾盂肾盏的扩张、变形、推移、破坏、输尿管梗阻部位等间接征象，无法提供其他更进一步信息，所以在肿瘤、囊肿、感染等方面的检出贡献轻微，对于稍远离肾盂。肾盏的病灶以及体积较小的病灶基本无法检出，而且在发现异常征象后对病变性质的判断也十分困难，而无法提供CT多期增强的鉴别诊断信息以及MDCTU的无重叠无干扰的立体信息。当然由于部分病灶较小而没有引起明显的器质性改变，MDCTU也会造成早期肿瘤的漏诊，以及一些不典型病灶的误诊，比如本组中的早期膀胱癌的漏诊。对于肾脏、输尿管、膀胱、尿道的挫裂伤，IVP有时能够显示出造影剂外漏，从而显示出组织裂隙所在的部位，CTU则能更好地现在挫裂伤的范围、肾内外血肿的大小、跟邻近骨折的关系、是否合并血管损伤或受压等征象。由于泌尿系统的先天畸形都有肾盂输尿管的改变，所以IVP和MDCTU对这类改变均能够较好的判断，但有时候重复输尿管没有扩张则难以在IVP上显示，而且如果同时合并有肿瘤或其他疾病，则IVP无能为力而MDCTU可帮助判断肿瘤性质、周边侵犯、血管结构等信息以确定手术方案。

MDCTU检查的诊断优势明显，但在实践操作中也存在检查的失败率，主要表现在静脉注射造影剂不顺畅而致药量不足、肾脏功能减低或一侧无功能肾脏中导致尿液造影剂浓度过低等情况，但即使在后处理重建尿路图像中效果不佳，该检查的其他方面的诊断信息仍能够很好地反映泌尿系统的主要病变，从而保证了检查的有效性。相反在IVP检查中，如出现造影剂量不足或者肾脏功能低下的情况下，尿路影像浅淡或完全不显影，则无法进行有效的诊断。

MDCTU检查过程中对腹部进行了多次扫描，虽然积累了诊断信息，但同时也造成了辐射剂量的增加，在一定程度上增加了临床医师以及患者对辐射剂量的担忧。根据既往对CT扫描辐射剂量的研究发现，类似的检查辐射剂量仍属安全剂量范围而完全不必担心，而且随着各个厂家对CT扫描仪器的改进以及技术的进步，在完成相同范围扫描的x线辐射剂量也在逐渐的减低，这也为今后更多的CT检查技术的开展带来了曙光，将有利于更多CT功能性成像技术的开发和使用。

总之，MDCTU能够对泌尿系统病变能够提供全方位的诊断信息，对病变检出率高、定性准确、简单无创、安全可靠、图像后处理方便快捷，对泌尿系统病变提供直观、准确影像信息，可以取代静脉肾盂造影而成为泌尿系统疾病的临床诊疗常规，而且各医院可以根据自己的检查习惯采用不同的扫描模式，以取得患者流通量和丰富诊断信息之间的合理平衡，值得推广。