软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石疗效分析

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[摘要]目的探讨软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石的安全性及有效性。方法选择146例需手术治疗的肾结石患者随机分为两组，研究组73例行软性输尿管镜下钬激光碎石术，对照组73例行经皮肾镜碎石术（PCNL），两组患者一般资料无显著性差异（P>0.05），对比手术时间、出血量、结石清除率（SFR）、术后住院天数及相关并发症发生率。结果146例均手术顺利，研究组和对照组平均手术时间（64.2±15.8）rain和（51.1±13.3）min，平均出血量（13-3±8.7）mL和（78.1±14.5）mL，平均住院（2.0±0.9）d和（5.5±1.0）d，一次性碎石SFR为84.93%（62/73）和86.3%（63/73），研究组SFR和对照组相似，出血量、住院天数及并发症发生率明显少于对照组。结论软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石是安全的，疗效肯定。

[关键词]软性输尿管镜；钬激光；碎石术；肾结石

中国华南地区属于泌尿系结石的高发地区，又以上尿路结石多见，如何安全、有效的治疗肾结石成为泌尿专科发展的重要内容。软性输尿管镜下钬激光碎石术作为治疗肾结石新的手术方式已在众多医疗机构开展，成为安全有效的方式之一。现将本研究资料及結果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择本院2014年1月～2015年4月146例肾结石患者，按随机对照原则分为两组，研究组73例行软性输尿管镜下钬激光碎石术，对照组73例行PcNL，详见表1，两组患者差异无统计学意义（P>0.05）。按《泌尿系结石诊断治疗指南》进行术前准备，146例手术均由同一术者主刀完成，对比手术时间、出血量、SFR、术后住院天数及相关并发症发生率。术后2～4周拔除双J管，3个月评估sFR。sFR根据术后3个月的KuB评估，阴性结石行cT检查评估，无结石残留或残留结石直径小于2mm且无临床症状及体征为结石清除干净。

1.2方法

均按《泌尿系结石诊断治疗指南》进行术前准备，研究组73例均术前留置6F双J管10～15d，由同一术者主刀完成，对比手术时间、出血量、SFR、术后住院天数及相关并发症发生率。术后2～4周拔除双J管，3个月评估SFR。SFR根据术后3个月的KUB评估，阴性结石行CT检查评估，无结石残留或残留结石直径<2mm且无临床症状及体征为结石清除干净。

1.3观察指标

手术时间、出血量、SFR、术后住院天数及相关并发症发生率。

1.4统计学方法

应用SPSS13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

研究组73例均顺利置入软性输尿管镜，进镜成功率100%，PCNL组73例均顺利建立皮肾通道进行钬激光碎石术，观察指标见表2。研究组无输尿管穿孔、肾周血肿、石街形成、感染性休克、大出血、肾功能衰竭等严重并发症发生，无中转开放手术，手术时间多于对照组，SFR和对照组相似（P>0.05），出血量、并发症、住院天数及并发症发生率明显少于对照组（P<0.05）。

3.讨论

肾结石患者的病情复杂多变，其结石的性质、形态、大小、硬度和所处的位置、积水程度、身体情况，都是选择治疗方案时需要考虑的因素。外科有多种治疗方式，如传统的开放手术肾盂切开取石术、体外冲击波碎石（ESWL）、PCNL、腹腔镜肾盂切开取石术等。传统的肾盂切开取石术因创伤较大、术后恢复时间长、出血较多、等众多因素，已渐渐不被采用；ESWL效果受众多因素影响，如结石较大、硬度大、肥胖、脊柱畸形等，另外禁忌症较多，如尿路感染、严重心血管疾病、妊娠等，且排石过程时间长，期间易出现石街引起输尿管梗阻需手术干预，重复治疗率高甚至治疗失败；PCNL治疗肾结石疗效确切，是目前治疗肾结石采用较多的一种手术方式，但是需要经皮建立肾实质通道损伤肾实质，具有一定创伤，术中可能出现穿刺大出血、肾实质撕裂、周围脏器损伤等情况，术后可能出现感染（对照组出现8例）、漏尿、动静脉瘘持续出血等情况，有部分患者需行介入栓塞止血（本对照组出现2例），严重者需行肾切除，甚至因感染性休克导致死亡；腹腔镜下肾盂切开取石手术难度较大，仅适用于肾盂结石，不作为常规选择。

软性输尿管镜管径纤细、镜体软、镜头前端可270°弯曲，通过人体自然腔道进入，能顺利进入各个肾盏，从而全面观察肾盂和各个肾盏的情况，具有无可比拟的优势，具有微创甚至理论上可以达到无创，具备安全、有效、可控制、术后恢复快、并发症少、可重复治疗等优点。作者体会如下：（1）治疗上尿路结石的手术适应症不断放宽，对特殊人群如孤立肾、肥胖、多囊肾、肾旋转不良、重复肾、马蹄肾合并肾结石的患者可表现出明显的优越性。（2）软性输尿管镜操作时约有10%患者会进镜失败，本组患者均采用术前放置双J管10～15d后再行手术，均一次进镜成功，且无发生输尿管假道形成、输尿管穿孔、肾周血肿，因此术前放置双J管是比较稳妥的选择，特别适合刚开展该项技术的泌尿外科医师。（3）结石大小、硬度和部位是影响手术疗效的主要因素，术前应充分评估，结合CT值等指标合理选择手术患者，尽量避免结石太大、CT值太高的患者。（4）术中留置外鞘，助手使用生理盐水灌注，既可保持视野清晰及冲洗出泥沙样碎石块，又可降低肾盂内灌注压力，可很好的预防感染的发生，还可以避免反复进镜造成输尿管损伤，虽然手术时间比PCNL组要长，但是相关并发症发生率却明显低于PCNL组，还可以减少镜体损伤[13]。（5）碎石过程中钬激光采用“高频低能”，能量设置为（0.4～0.6）J×（30～40）Hz，利于结石粉末化，增加结石清除率。（6）术后1例患者出现畏寒、高热，考虑碎石过程中细菌毒素吸收导致感染加重有关，加强抗感染治疗后均可治愈，无脓毒血症及脓毒败血症发生。（7）结石清除率高，与PCNL基本相同，但是手术风险更低，与国内外学者报道一致。（8）术后住院时间明显少于PCNL组，甚至有可能成为日间手术。（9）软性输尿管镜精细、昂贵，操作远比硬镜复杂，早期易造成难以预料的创伤和并发症，导致治疗失败和镜体损坏，内镜虚拟模拟训练系统能有效、快速提高手术医师对软性输尿管镜的操作技能，使之尽快熟练掌握软镜技术，与江郁慧等和Mishra等研究结果一致。

综上所述，软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石是安全、有效的，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。