二期经皮肾镜联合输尿管软镜治疗M—PCNL术后残石疗效的临床研究

[摘要] 目的 探討二期经皮肾镜联合输尿管软镜处理M-PCNL术后残留结石的有效性及安全性。 方法 回顾性分析2014年6月～2016年12月间86例肾结石患者，采用F18-F20通道一期M-PCNL，使用钬激光或气压弹道碎石，将可及肾盂、肾盏内结石清除，留置双J管及肾造瘘管，术后复查有结石残留。将所有患者分为实验组与对照组，实验组42例，对照组44例。实验组患者术后1周采用半截石斜卧位，分别李逊镜和输尿管软镜进行碎石取石操作。对照组单纯采用经皮肾镜进行碎石取石治疗。 结果 实验组42例残留结石S.T.O.N.E评分（6.9±1.0）分，平均手术时间（52.0±9.4）min，术后结石清除率95.2%（40/42）。对照组44例残留结石S.T.O.N.E评分（8.8±0.5）分，平均手术时间（72.0±8.8）min，术后结石清除率72.7%（32/44），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 二期经皮肾镜联合逆行输尿管软镜处理M-PCNL术后残留结石安全性高，效果满意。

[关键词] 肾结石；输尿管软镜；经皮肾镜；联合治疗

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [c文章编号] 1673-9701（2018）08-0015-04

Clinical study of second stage percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopy in the treatment of residual stone after M-PCNL

LIU Ping1 SUN Shuben1 WANG Jianqiang1 JIANG Liang1 CHEN Haichao1 SHAO Faming1 MIAO Qilong1 REN Yu2

1.Department of Urology， the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University， Ningbo 315000， China； 2.Department of Urology， Ningbo Hospital of Urology and Nephropathy， Ningbo 315000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of second-stage percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopy in the treatment of residual stones after M-PCNL. Methods 86 cases of kidney stones between June 2014 and December 2016 were retrospectively analyzed. F18-F20 channel first stage M-PCNL was applied. Holmium laser or pneumatic lithotripsy was applied， which was able to remove the stones from renal pelvis and calyx. Dual J tube and renal fistula tube were remained. Residual stones were reviewed postoperatively. All patients were divided into the experimental group and the control group， with 42 cases in the experimental group， and 44 cases in the control group. Half recumbent position of stones were applied in the experimental group one week after the surgery. Li Xun scope and ureteroscopy were performed respectively for the operation of stone removal. The control group was given percutaneous nephroscopy for the stone removal alone. Results The S.T.O.N.E score of the residual stones in the 42 cases in experimental group was （6.9±1.0）points， the average operation time was （52.0±9.4）minutes， and the postoperative stone clearance rate was 95.2%（40/42）. The S.T.O.N.E score of the residual stones in the 44 cases in the control group was（8.8±0.5）points， the average operation time was（72.0±8.8）minutes， and the postoperative stone clearance rate was 72.7% （32/44），the difference between the two groups was statisitically significant（P<0.05）. Conclusion The second stage percutaneous nephroscopy combined with retrograde ureteroscopy in the treatment of residual stones after M-PCNL surgery is safe and satisfactory.

[Key words] Renal stones； Ureteroscopy； Percutaneous nephroscopy； Combined treatment

1976年Fernstrom率先报道了经皮肾镜取石术[1]。随着技术的进步，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）已经被广泛应用于治疗直径2 cm以上的肾结石[2]。但对于复杂性肾结石，由于结石负荷大、完全或部分鹿角形结石、分支型肾盂、穿刺通道出血、未刺中目标肾盏等原因，一期经皮肾镜术后常出现结石残留[3]。残留结石可能成为结石再发的核心，因此，尽可能提高结石清除率是泌尿外科医生的努力方向。但是，有时残留结石过大，结石位于平行肾盏或肾盏憩室，或者结石与原通道的夹角较小，增加了彻底取净结石的难度。输尿管软镜可以主动或被动偏转弯曲，为处理经皮肾镜碎石术后残余结石提供了良好的选择。临床上越来越多中心采用多种内镜联合碎石[4-6]。2014年6月～2016年12月我院经皮肾镜碎石术后结合输尿管软镜二期手术清除残余结石，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2014年6月～2016年12月共86例患者因一期M-PCNL术后结石残留，随机分为两组，实验组采用二期M-PCNL联合逆行输尿管软镜清除残石，对照组采用二期单纯经皮肾镜清除残石。实验组42例中男32例，女10例，平均年齡（45.6±9.7）岁；对照组44例，其中男31例，女13例，平均年龄（41.1±10.2）岁；两组在年龄、性别、结石位置、结石类型、结石大小、肾积水程度等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 器材

两组手术使用器械及耗材：李逊镜、科医人钬激光、COOK筋膜扩张鞘（F18/F20）、软镜专用COOK、NCompass结石捕获器、Olympus URF-V电子输尿管软镜、Wolf单通道纤维输尿管软镜、COOK输尿管软镜引导鞘（F12）。

1.3 入选标准

（1）临床确诊的肾结石患者，结石>2.5 cm。（2）年龄21～72岁，患者的心、肝、肾功能正常，能够耐受麻醉及手术。（3）能够理解病区及治疗方法，签署手术知情同意书。

1.4 排除标准

（1）严重的心、肝、肺功能不全和难以耐受手术的患者。（2）不能纠正全身出血性疾病。（3）泌尿系统感染、严重髋关节畸形、无法摆放截石位、无法进行腔道手术患者、严重的尿道狭窄者。

1.5 手术方法

对照组一期采用M-PCNL手术治疗。患者采用气管插管全身麻醉，患侧截石位逆行插入F5输尿管导管，改为俯卧位并腰部抬高。在腋后线与肩胛下线区域，超声引导下第11肋间或12肋下穿刺肾中下盏建立单个通道，根据术中情况和结石大小选择F18/F20通道，一期手术中尽可能取净所见结石。

本研究实验组一期采用M-PCNL手术治疗，二期手术采用多镜联合碎石治疗。一期手术方法同上法。二期仍全身麻醉，体位采用半截石斜卧位（骑马射箭位）。患者保持平卧体位，手术时可将患者身体向患侧移动超出床沿，并使患侧向健侧转体45°，将患者双下肢固定于两侧脚架上，以此形成患侧高健侧低的外展位，夹角约60°。两名医师配合操作一套经皮肾镜和输尿管软镜系统，消毒肾造瘘管周围和会阴部。一位医师操作输尿管软镜进入膀胱，插入斑马导丝，沿导丝插入F12引导鞘至肾盂输尿管交界处。换用输尿管软镜经引导鞘进入肾盏，寻找残留结石，小结石用套石篮套入肾盂内。李逊镜操作医师经原肾造瘘通道置入导丝，沿导丝置入F18或F20带薄皮鞘筋膜扩张鞘至肾盂。李逊镜操作医师从经皮肾通道取出结石。如结石过大或嵌顿无法套出，采用200 μm钬激光击碎结石或切割盏颈。二组医师互相配合直至结石取净。留置肾造瘘管和双J管，术后复查双肾CT。

对照组二期手术仅采用李逊镜经皮肾镜手术完成碎石取石操作，具体方法同上。

1.6 观察指标

观察患者术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症、残余结石评分等指标。术后CT复查0.5 cm以上结石视为结石残余。

1.7 统计学方法

本研究数据采用SPSS11.0统计学软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石类型、肾积水程度等指标比较

实验组与对照组比较，手术时间、住院时间、出血量、S.T.O.N.E评分、切口感染率、Hb下降量明显减少，结石清除率增加，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组并发症发生情况比较

对照组、实验组分别发生术后感染各2例。两组手术后均未发生、输血、介入止血、器官损伤再次手术或ICU监护等并发症。两组并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

复杂性尿路结石的治疗是泌尿系结石治疗的重点和难点。传统的开放手术创伤大，术后可能出现肾功能下降、尿漏、感染等并发症[7]。目前上尿路结石的手术治疗以经皮肾镜、输尿管镜等微创治疗为主。随着技术的进步，经皮肾镜已经成为复杂性肾结石治疗的首选方法。但是，单通道经皮肾镜较难一次性清除所有的肾盏结石。采用多通道多镜联合取石有利于提高结石的清除率。微创经皮肾镜（M-PCNL）与传统经皮肾镜相比，具有创伤小、并发症低的特点。输尿管软镜最大上/下弯曲角度可以达到275°/185°，同时有主动弯曲和辅助弯曲的功能，能够更加方便地进入各个肾盏，可探查到整个集合系统[8]。李逊等[9]采用M-PCNL治疗肾结石患者3610例（4760例次），严重并发症发生率仅为0.86%。尽管多镜联合具有较大的优势，但分期手术和残石的处理是无法回避的问题。

对于术后残留结石的处理目前主要有以下的方法：（1）体外冲击波碎石（ESWL）：对较小结石可行，但由于仍然属于间接性碎石，仍可能导致结石粉碎且无法排出。（2）单用输尿管软镜碎石：结石可及率高，碎石率高，但结石负荷大、脓胎或血块包裹结石仍导致结石残留可能[10]。如果残石较多，手术时间长，长时间使用钬激光导致软镜损耗大[11]。（3）二期PCNL，如果残留结石位置复杂，经常需要处理上下极或平行肾盏的结石。再次建立通道因一期术后肾周渗出及炎症增大了穿刺难度，面临穿刺失败的风险[12]。

在操作输尿管软镜过程中，常常碰到虽然软镜发现结石，但当放入200 μm光纤后，由于限制软镜头端弯曲度导致无法碎石。而套石篮的弯曲活动度远高于光纤，可将原本钬激光无法粉碎的结石用套石篮套至肾盂进一步处理。单独使用输尿管软镜取石常会出现情况，如结石稍大，套石篮套住的结石常被F12引导鞘近端卡住，导致手术时间延长。在我们将二者结合的操作中，输尿管软镜绝大部分用于套取残石至肾盂，由肾镜通道采用550 μm光纤碎石。F18/F20的鞘与F12输尿管引导鞘相比，能够一次取出数倍大小的结石。而且采用输尿管软镜和经皮肾镜同时进行冲洗，能明显减少小于4 mm“无意义结石”残留，效率大大提高。

也有文献报道[13-15]，可一期经皮肾镜联合输尿管软镜碎石。但一期手术存在较多局限：（1）一期经皮肾镜时出血导致输尿管软镜视野不清，影响操作。（2）一期输尿管软镜可能无法放置输尿管引导鞘，影响软镜操作，可能造成输尿管穿孔、黏膜撕裂等风险。（3）同时行经皮肾镜和输尿管软镜操作需非常规体位，此时经皮肾穿刺难度提高，或反复摆放体位耗费时间。（4）在结石负荷大的情况下，仅经皮肾镜碎石就耗费较长时间，再同时行输尿管软镜碎石将大大延长手术时间，增加出血、感染等风险。

2014年Zhong W等[16]利用经皮肾镜和逆行输尿管软镜双镜联合治疗22例孤立肾鹿角形结石，减少多通道建立的可能性及潜在的出血风险。Hamamoto S等[17]比较了输尿管软镜联合M-PCNL技术（M-ECIRS）与大通道PCNL（F30）及M-PCNL（F18）碎石效果，表明M-ECIRS手术时间最短，出血最少，无石率最高。2012年Xu G等[18]报道分期单通道联合微创经皮肾镜和输尿管软镜治疗24例孤立肾鹿角形结石患者。患者先接受F20单通道M-PCNL，取出多数结石，术后3～5 d肾造瘘管清亮后行二期逆行输尿管软镜，结石完全无石率83.3%，仅4例患者出现结石残留，3例患者输血，认为该技术对孤立肾鹿角形结石安全有效。双镜联合除了结合经皮肾镜和输尿管软镜优点外，还具有以下优势：（1）采用改良半截石卧位，患者胸腹压力小，对呼吸循环影响小。（2）减少输尿管软镜钬激光碎石，降低软镜损耗，延长其使用寿命。（3）肾造瘘通道可取出肾盂内血凝块及粘附物，保持术野清晰。（4）无需再建立通道，避免非常规体位下建立通道的不适应，同时也减少出血风险及肾脏损伤。（5）二期手术时，输尿管引导鞘放置简便，输尿管损伤小。（6）由于采用双通道引流，使肾盂内压力处于较低水平，降低感染风险。本研究采用二期经皮肾镜联合逆行输尿管软镜完成残石清除任务。体位为改良的半截石，无需反复变换体位，男女患者都适用，无需另外建立通道，可同时进行顺行肾镜和逆行输尿管软镜操作。将原通道死角的结石清除并取出，手术时间短，恢复快，无明显并发症。本研究结果显示，与单纯使用PCNL手术相比，经皮肾镜联合输尿管软镜的手术时间、住院时间、出血量、S.T.O.N.E评分明显减少，结石清除率增加，两组比较差异具有显著性，与相关文献报道基本符合。

因此，术前根据结石大小、分布，就需要做好可能二期手術计划。一期手术时优先考虑穿刺肾中盏或下盏，因为软镜对中部平行肾盏和上盏结石较容易处理，可并将其套入肾盂进一步处理[19～20]。利用李逊镜和输尿管软镜双通道的交叉覆盖，消灭集合系统死角。

本临床研究的不足之处是为回顾性研究，是将所有一期经皮肾镜术后结石残留患者均行双镜联合治疗，未设置对照组，未比较单纯输尿管软镜及多通道经皮肾镜手术效果。

综上所述，二期M-PCNL联合逆行输尿管软镜治疗残留结石具有并发症轻、创伤小、手术时间短、排石率高等优点，有效性及安全性高，可在临床上加大推广应用。

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（收稿日期：2017-10-29）