老年肺结核392例漏误诊原因分析



摘 要 目的：探讨老年肺结核病漏误诊原因，提高对老年肺结核病的诊断水平。方法：对392例漏误诊的老年肺结核患者的肺结核分型、合并疾病、临床表现、影像特点、PPD实验结果和痰查结核菌情况进行回顾性分析。结果：漏诊104例（9%）因体检或诊治并存的其他疾病时被发现，误诊288例（25%）均误诊为肺结核以外的其他呼吸系统疾病，以呼吸系统感染性疾病为著，其中支气管肺炎80例（278%），上呼吸道感染76例（264%），支原体肺炎45例（156%），慢性支气管炎急性发作42例（146%）。结论：老年人肺结核的临床特点是其漏误诊的重要原因，主要表现为机体免疫机能减退，有多种合并症和并发症，无典型的症状和X线表现，PPD试验阴性或弱阳性，而老年肺结核病变广，易形成空洞，痰菌阳性率高又提示我们加强对老年肺结核的认识，以防漏误诊。

关键词 老年肺结核 漏误诊原因

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.216

60岁以上为结核病最高患病年龄组，75岁达到高峰¹。老年人由于机体衰弱，常患多种慢性疾病，不仅易使肺内潜伏的结核感染再燃或重新感染，也增加老年肺结核的诊断和治疗难度。没有及时诊治的肺结核以及老年肺结核空洞及痰菌阳性率高，成为社会上重要的感染源²。2002年1月～2012年1月收治老年肺结核患者1152例，其中104例曾被漏诊，漏诊率9%，288例被误诊为其他呼吸系统疾病和其他系统疾病，误诊率25%，漏误诊392例，现分析如下。

资料与方法

本组患者392例，男294例，女98例，年龄60～89岁，初治256例，复治136例，病史2周～30年，根据卫生部发布的结核病分类（WSl96—2001）继发型肺结核364例，血型播散肺结核28例。伴有肺外结核60例（153%）其中支气管内膜结核6例，结核性胸膜炎25例，结核性脑膜炎10例，结核性腹膜炎7例，肾结核8例，骨、关节结核4例。伴有其他呼吸系统疾病188例（479%），其中慢性阻塞性肺疾病136例（347%），支气管肺炎85例（217%），支原体肺炎33例（84%），肺癌17例（434%），支气管哮喘14例（36%），矽肺10例（26%），支气管扩张10例（26%）。既往有非呼吸系统疾病118例（301%）其中包括：糖尿病，高血压病，冠心病，胃及十二指肠溃疡，慢性肝病，慢性肾病，脑梗塞。有一种疾病189例（4821%），两种疾病40例（102%），3种或3种以上疾病19例（484%）。

临床症状：按出现症状多少的顺序为，①咳嗽273例（696%）；②乏力168例（425%）；③咳痰141例（359%）；④消瘦134例（341%）；⑤胸痛106例（27%）；⑥气短98例（25%）；⑦咯血87例（222%）；⑧发热81例（207%）；⑨盗汗66例（168%）；⑩食欲不振64例（163%）。

胸部X线表现、上叶尖段或后段受累225例（574%），下叶受累168例（429%），双肺粟粒样病变29例（74%），粟粒样病变大小、密度、分布不均匀，肺内病变带有空洞196例（50%），有肺气肿表现177例（451%）。病变范围在1～2个肺野182例（464%），3～4个肺野114例（29%），4个肺野以上37例（94%）。

主要辅助检查：痰结核分支杆菌涂片阳性284例（724%），结核抗体阳性253例（645%），血沉增块231例（589%），PPD皮肤试验阴性或弱阳性278例（709%）。

结 果

漏误诊情况104例漏诊者因体检或者诊治并存其他疾病时拍胸片及进行相关实验室检查后发现。288例误诊者均误诊为肺结核以外的其他呼吸系统疾病，支气管肺炎80例（278%），上呼吸道感染76例（264%），支原体肺炎45例（156%），慢性支气管炎急性发作42例（146%），肺癌17例（59%），肺脓肿13例（45%），支气管扩张9例（31%），支气管哮喘6例（21%）。漏误诊时间从1个月～3年，其中1～3个月196例（50%），4～6个月70例（179%），7个月～1年48例（122%），1年以上84例（214%）。

讨 论

老年肺结核病起病隐匿，多以慢性咳嗽，咳痰，气短等呼吸系统症状为主，结核中毒症状不明显，278%的老年肺结核患者无症状³。有症状也不典型，对诊断无特异性，加上老年人的认知缺陷，忽略就医或不能准确提供病史容易漏、误诊。

老年人常患慢性心肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤或其他免疫抑制性疾病，免疫功能减退导致MTB迅速繁殖，病灶复活和播散，合并症使病情更为复杂，甚至可能提高病灶的播散率⁴。合并症掩盖肺结核病的症状或将其归咎于这些疾病，因此临床上对咳嗽、咳痰持续2～3周不见缓解，应进一步查痰和进行胸部X线检查，以防漏误诊。

痰结核分支杆菌检查是重要的诊断依据，老年肺结核痰菌阳性率较高，可达804%⁵。本文统计老年肺结核痰菌阳性率724%。因有时排菌呈间歇性，故应多次连续查痰（包括涂片、培养），并注意痰标本的质量。

老年肺结核无继发型肺结核典型的X线表现，具有病变广泛、易形成空洞的特点，本文空洞型肺结核50%，与文献报道相似⁶。对出现非结核好发部位如中下肺野病变或空洞，尤其抗感染不见好转的老年患者应考虑到患肺结核病的可能性。

老年肺结核患者PPD皮试试验可阴性或可疑阳性，但不能据此而否定结核