血浆置换治疗重型肝炎60例临床治疗体会

临床上各种原因引起肝脏损伤导致的重型肝炎临床进展快， 病情凶险， 死亡率高， 目前尚无特殊治疗。当代人工肝支持治疗系统（ALSS）是一种新的治疗重型肝炎的辅助治疗措施之一， 明显提高生存率。对于30例重型肝炎的临床治疗体会， 现做如下报告。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2009年1月～2013年1月期间， 在本院住院的60例重型肝炎患者。依据2005年全国病毒性肝炎会议（北京）制定的诊断分型诊断标准[1， 2]。其中， 有17例女患者， 43例男患者。年龄介于28～69岁， 其中有39例患有乙型肝炎。丙型肝炎10例， 甲肝或戊肝1例， 免疫性肝炎6例， 其他4例。患者入院后的病情按凝血酶原活动度（PTA）分期[3-5]， 分早﹑中﹑晚期， 随机分为治疗组和对照组。两组病例年龄、性别、病情程度﹑治疗前并发症情况比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 内科综合治疗 针对常规的综合治理给予对照组， 包括对感染进行控制， 保证卧床休息， 对腹水及肝性脑病进行处置。

1. 2. 2 人工肝支持治疗 针对治疗组患者， 以内科综合治疗为基础， 再进行PE治疗。利用人工肝支持系统， 采用膜式血浆分离法， 所采用的仪器是德国费森尤斯PIS型血浆分离器。建立体外血液循环通路。针对不同患者的血凝情况， 肝素的剂量也要所不同。先给予以地塞米松5 mg静脉推注， 在对血浆进行补充。采用25 mg的肌内注射异丙嗪， 对过敏等不良反应进行预防。治疗中保持80～100 ml/min的血流速度， 保持22～28 ml/min的血浆分离速度。每次大约是2000～2800 ml的置换量， 90～150 min左右的置换时间， 应保证置换量和补液量处于平衡的状态， 对葡萄糖酸钙进行补充， 在治疗过程中， 对生命体征进行监测。针对每一例患者， 要经历1～6次的治疗， 一共是82次， 平均为2.7次， 大约是3～5 d的治疗间歇时间。

1. 3 观察项目 针对两组患者， 在治疗前后的不良反应及PTA、肝功能和体征及症状进行观察。

1. 4 疗效判定标准 依据《人工肝支持系统的适应证、禁忌证及疗效判断标准》进行判断[4]。

1. 5 统计学方法 采用SPSS 11.5统计学分析软件， 采用t检验作为计量资料， χ2检验作为计数资料， P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 临床症状及体征 采用PE对治疗组患者进行治疗后， 均不同程度的改善了临床症状。增加了食欲， 减轻了腹胀和乏力症状， 同时意识逐渐转情， 基本上是在6～12 h， 症状开始好转。

2. 2 比较两组患者不同时期的疗效 治疗组有效病例早期5例（83.33%），中期13例（72.22%）， 晚期2例（33.33%）， 总有效率66.66%；对照组有效病例早期3例（50.00%）， 中期5例（29.41%）， 晚期1例（16.66%）， 总有效率30.00%。两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。且早期好于中期， 中期好于晚期。

2. 3 各型重型肝炎疗效比较 治疗组有效病例急性1例（33.33%）， 亚急性6例（75.00%）， 慢性13例（68.44%）， 总有效率66.66%。对照组有效病例急性0例（0.00%）， 亚急性3例（30.00%）， 慢性3例（15.11%）， 总有效率20.00%。针对慢性重型肝炎及亚急性重型肝炎， 有着确切的疗效， 相比较于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组并发肝性脑病﹑腹膜炎﹑肝肾综合征﹑消化道出血者与对照组总体有效率相比， 差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 4 两组患者治疗前后肝功能变化 血浆置换治疗前后治疗组肝功能ALT由（158.55±96.36）下降到（72.23±76.54）， TBIL由（476.32±128.64）下降到（276.44±121.32）， 白蛋白由（25.67±5.46）上升到（30.24±5.65）， PTA（%）（24.66±11.46）上升到（36.68±12.64）。治疗组均显著改善了凝血功能及肝功能。和对照组相比， P<0.05， 差异有统计学意义。本研究具体分析了PE前后TBIL反弹情况， 预后与TBIL反弹呈正相关，差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 5 不良反应 血浆置换共82次， 不良反应共17次， 占20.07%。包括过敏、皮肤骚痒、荨麻疹， 溶血反应， 穿刺部位皮下瘀血， 低血压， 经对症处理均缓解， 无1例终止治疗。

3 讨论

肝脏是人体重要的代谢器官， 在短期内， 因为重型肝炎有大量坏死的变性的肝细胞。不仅降低了肝脏解毒功能， 还阻碍了物质代谢， 增加了中分子物质、血氨、炎性介质， 对肝功能的恢复和肝细胞的再生， 造成了阻碍， 造成了多脏器功能衰竭（MOF）发生障碍。而MOF及合并感染， 是造成肝炎死亡的主要原因。内科综合治疗的治疗效果较差， 而在各种不可逆急性肝病中， 肝移植是重要的救命措施[6-8]。因为经济原因和缺乏供体， 难以广泛开展。而所应用的血浆置换， 则为治疗大部分重肝患者提供了新的治疗方式， 使生存率显著提高。而血浆置换机制是将清除体内大分子毒性物质。纠正酸碱失衡及电解质紊乱， 而对于重型肝炎， 慢性比急性好， 亚急性比慢性好， 是其主要的疗效表现。同时， 早期比中期好， 中期比晚期好。而主要原因是， 无论是慢性重型肝炎还是亚急性肝炎， 早中期患者有着相对缓慢的细胞坏死速度。而在肝脏中， 还存在着很多正常的肝细胞。通过采用人工治疗的方式， 可为患者提供一个非常好的环境。而在治疗间歇内， 内毒素血症有着相对缓慢的上升， 为再生肝细胞创造了必要的条件。而晚期患者， 因为有大块坏死的肝细胞， 无法再生。同时会发生全身炎症反应综合征和持续的内毒素血症， 产生了预后不良， 损害了肝脏和其他重要的脏器功能。本研究证明， 采用PE治疗方式， 可使治疗组患者的病死率有效降低。而此结果证实了卢家桀等[9]的观点。PE治疗对于并发症的患者， 并没有产生理想的疗效。同时PE治疗， 患者会出现较大的胆红素的反弹值和较差的预后， 这一点符合了麦峻婷等[10]的研究结果。TBIL反弹率在30%～40%之间， 有较好的预后， 同时PE治疗， 降低不良反应。主要表现为降低了血压， 血浆出现了过敏反应， 穿刺部位出现渗血现象， 同时没有对治疗产生一定的影响。所以在基层医院中， PE治疗重型肝炎是主要的措施。

参考文献

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[2]中华医学会肝病学分会，感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志， 2005， 13（12）：881-891.

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[6]黄志强.希夫肝脏病学.第9版.北京：化学工业出版社， 2006：1417-1421.

[7]段钟平. 人工肝脏治疗学.北京：中国医药科技出版社， 2002：42.

[8]Sechser A， Osono J，Freisec， et al.Artificial liver support de.vices for fulminant liver failure. Clin Liver Dis， 2001， 5（2）：435-430.

[9]卢家桀， 唐红， 王文雅， 等.人工肝血浆置换治疗慢性重型肝炎803例临床分析.透析与人工器官， 2006， 17（3）：11-13.

[10] 麦峻婷， 江元森， 庄鹏， 等.人工肝治疗后总胆红素反弹率影响因素的多重回归分析及预后相关性分析.广东医学， 2005， 26（9）：1211-1213.