浅谈耐药结核病的成因及预防对策

【关键词】耐药；结核病；预防

结核病是严重危害人类健康的一种传染性疾病，当今全球结核病呈现回升趋势。据1994~1997年WHO/IUATLD(国际防痨肺病协会)对全球35个国家进行耐药监测所有国家都不同程度的发现对抗结核药物的耐药，提示耐药是全球性普遍存在的严重问题。我国2000年第四次全国结核病流行病学调查显示当前我国耐多药结核病的发生率已明显高于全球水平，与第三次全国结核病流行病学调查情况相比，耐多药和获得性耐药率都大幅度提高［1］，也是我国结核病疫情控制不利的最主要原因。至今，耐药、耐多药结核病已遍及世界的各个角落，成为严重威胁人类健康和生存的最危险因素之一。由于耐药、耐多药结核病难以治愈，其广泛传播不但严重影响人类的健康而且意味着必将为之付出沉重的经济代价，甚至关系到人类的生死存亡。故了解耐药结核病产生的原因对结核病的防治有着至关重要的作用。

1耐药概念

耐药结核病是指患者所感染的结核杆菌对一种或一种以上抗结核药物产生了抗药性。结核杆菌产生耐药性是结核菌的重要生物学特性，与治疗成败关系极大。结核杆菌产生耐药性主要是由于微生物的自然选择法则所致，即所谓优胜劣汰。因为任何生物或微生物都要经历适者生存的阶段，在自然界，由于个体差异，部分结核杆菌自然就对抗结核药物具有耐药性，如果应用抗结核药物不当，例如：未遵循抗痨治疗的“十字”原则即：早期、规律、联用、适量、全程。单用或者抗结核药物剂量不足，断断续续应用抗结核药物等情况下，机体或抗结核药物可能会将敏感结核杆菌杀死，同时将不敏感结核杆菌筛选出来，从而对抗结核药物产生耐药性。目前根据耐药性发生时间的不同分为：原发耐药和获得性耐药。发生在用药之前的称作原发耐药，用药之后出现耐药性的称之为继发耐药或获得性耐药。原发耐药和继发耐药在形成原理上和治疗对策上都有很大的不同。根据耐药种类的不同WHO在“耐多药结核病治疗指南”中将耐药分为：单一耐药，指结核分枝杆菌对一种一线抗痨药物耐药。多耐药：指结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括同时对对异烟肼、利福平耐药。耐多药：即对一种以上的抗结核药物至少包括异烟肼、利福平耐药。

各种不同的耐药其定义和含义均不相同，也预示着治疗方针各异。通过多年的临床观察和总结耐药结核病的产生体现在下述情况：(1）单一用药：在抗结核化疗过程中使用单一品种的抗结核药物。当敏感菌被消灭后，剩余的耐药菌就会被选择出来，不断繁殖，表现出对该药物的耐药性。（2）治疗方案不合理，导致结核杆菌对相关的药物产生耐药性。（3）所用药物质量差，或者使用剂量小，造成患者体内药物浓度不够，生物利用率低，达不到抑制结核杆菌的作用，使之产生耐药性。（4）患者治疗期间，如果医师责任心不强，或者由于药物供应不足、患者不配合等原因，形成不规律用药，也会导致耐药现象的发生。（5）增药综合征或单药综合征：当临床恶化时，在原治疗方案中加入另一种药物，如果原方案中药物均已耐药，则是加入的单一药物起治疗作用，病情只有暂时好转，不久加入的药物也耐药，又在原方案中加入单一药物，最终造成多重耐药。(6)患者因经济原因不能及时规律用药使治疗不规则，而断续性治疗是造成结核病耐药的主要成因。（7）患者对治疗方案了解不深造成治疗的依从性差，症状的临时好转或缓解往往被认为是疾病康复的标志而中断治疗，又为耐药肺结核的出现创造了条件。（8）自行更改治疗方案使得方案不完整、不规范为耐药结核病的形成创造了条件。（9）药物的不良反应如：肝功损害、药物过敏、严重的胃肠反应等也会使某种药物时断时续，导致患者体内结核杆菌对该药物耐药。（10）新药贫乏：抗结核药物的研制、开发较为困难及药物更新周期十分缓慢，难以适应细菌学变化；因此，不能供应足够多的新药满足临床挑选使用。

2防治措施

耐药肺结核的防治措施：（1）规律治疗初治肺结核是预防继发耐药肺结核的主要措施。（2）及时发现和充分有效地治疗耐药肺结核患者是控制耐药肺结核的传染源也是控制耐药肺结核传播与流行的最有效措施，因此早发现和充分有效地治疗耐药肺结核是防治耐药结核传播的关键。（3）医生根据患者既往治疗经过参考药敏试验选择有效合理药物，为患者制订至少有3种以上敏感药组成的化疗方案，督导患者用药是取得治疗成功的基础。因为耐药肺结核患者的肺组织破坏严重药物不易透入病变组织，是形成难治肺结核的主要原因［2］。（4）需要进行结核杆菌药物敏感试验的情况有：①初治肺结核患者观察起始耐药菌感染；②复发肺结核患者;③痰菌阴转后复阳者;④化疗3个月以上痰菌仍持续阳性者;⑤细菌流行病学检查;⑥非结核分枝杆菌病等。

参考文献

［1］朱翠云.结核病流行及其耐药现状.上海医药,2009,30（1）:13.

［2］何贤礼.肺部感染性疾病.上海:上海医科大学出版社，1966:142.

【收稿日期】2011-03-17

(本文编辑:刘曾敏)