内镜治疗恶性胆道梗阻37例临床分析

[摘要]目的评价内镜下胆管支架置入治疗恶性胆道梗阻的作用。方法

对近8年来经内镜下胆管支架置入治疗的37例恶性胆道梗阻性患者的临床资料进行回顾分析。结果37例恶性胆道梗阻性患者成功置入胆管支架34例，成功率91.9％。术后并发症6例(16.2％)，无严重的并发症及死亡。结论对无法行根治手术的恶性胆道梗阻患者，行内镜下胆管支架置入是首选的治疗方法。

[关键词]胆道肿瘤；经内镜胰胆管逆行造影；梗阻性黄疸

[中图分类号]11657.4⁺3　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208(2010)13-0077-03

恶性胆道梗阻多需外科手术治疗，但大部分患者早期多难以发现，确诊时已属中晚期，患者常伴有严重的梗阻性黄疸和肝功能损害，治疗较为棘手。随着内镜介入治疗技术的发展，经内镜胆道引流术可有效缓解患者的症状，从而提高患者的生活质量，在临床上已广泛应用。我院自2002年12月至2010年1月对37例恶性胆道梗阻性患者行内镜下胆管支架置入术，取得满意疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1　病例资料全组患者共37例，男26例，女11例；年龄49～81岁，平均年龄62.3岁。根据影像学检查资料并结合临床病理结果明确诊断，其中十二指肠乳头癌5例，胰头癌21例，壶腹部癌4例，胆管下段癌5例，肝门部癌2例。临床表现为皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，有不同程度的腹部疼痛、血清胆红素升高(26.4～827.0μmol／L)。

1.2　方法采用Olympus－TJF－240电子十二指肠镜、斑马导丝、超滑导丝、切开刀、胆管塑料及金属支架。治疗方法：先行诊断性经内镜胰胆管逆行造影(ERCP)，将乳头切开刀在导丝引导下插入胆管，再行胆道造影，x线下确定胆道的狭窄部位、长度，根据患者的病情、预期存活时间及经济状况，选择合适的胆管塑料、金属支架及相应支架放置术。(1)患者一般情况差、预期存活时间较短及经济状况一般者选取经内镜胆道内塑料支架引流术(ERBD)，塑料支架放置一般要求上端侧翼在狭窄段以上且能张开，下段露出乳头外约0.5～1cm，下端侧翼在乳头外且能张开。(2)患者的病情较轻、预期存活时间长及经济状况较好者选取经内镜胆道金属支架引流术(EMBE)，要求支架近端越过狭窄段2～3cm为宜，远端可留入肠腔，见胆汁沿支架流入肠腔，说明置入成功。

2　结果

本组37例患者中，34例成功置入支架，其中置入塑料支架29例，金属支架5例，3例括管未能成功。术后仅发生胆管炎、高淀粉酶血症等并发症6例，并发症发生率为16.2％，无穿孔及大出血等严重并发症，所有并发症经内科保守治疗后痊愈。术后1周患者皮肤瘙痒等症状迅速改善，复查肝功能示总胆红素明显下降，部分患者2周后已降至正常。有14例患者塑料支架置入2～8个月后出现再梗阻，给予置换支架。29例经内镜胆道内塑料支架引流术(ERBD)患者成功随访26例，生存期按月计算，不足1个月的按1个月计，1个月内患者一般情况改善转外科手术2例，生存期1个月的4例，2个月的1例，3个月的3例，5个月的4例，6个月的4例，7个月的1例，10个月的2例，20个月的1例，33个月以上的4例，中位生存期约6个月。5例经内镜胆道金属支架引流术(EMBE)患者，随访生存期5个月1例，10个月2例，14个月以上2例，中位生存期约10个月。

3　讨论

恶性胆道梗阻大部分患者确诊时已属中晚期，一般情况差，常由于胆汁淤积引起皮肤及巩膜黄染，可引起肝功能衰竭、凝血功能障碍、消化功能减退等并发症，而不能耐受手术，或癌细胞广泛转移失去手术机会，其平均生存期约为3个月。在这种情况下，为解决其黄疸、瘙痒，纳差乏力等全身症状，支架置入成为提高生活质量的非常适宜的治疗方法。以支架置入消除胆道梗阻，延长患者生命为目的的姑息治疗，成为主要的临床处理手段。此方法符合正常生理，具有安全易行、疗效确切、并发症少、无需特殊护理等优点。本组34例成功置入支架者，术后1周血清总胆红素明显下降，部分患者2周后可降至正常，所有患者基本达到引流胆汁、减少黄疸、改善全身状况、延长生命、提高生存质量的目的，最长生存期33个月以上，行ERBD患者中位生存期约6个月，行EMBE患者，中位生存期约10个月。行EMBE患者中位生存期较行ERBD患者长，可能与手术病例选择有关。

恶性胆道梗阻内镜下胆管支架置人治疗是一种首选的姑息性治疗手段，但对于中下段胆管癌或壶腹癌往往由于发现较早，应力争手术切除以求根治，本组有2例转外科行根治手术前植入胆道内支架达到了减黄、改善肝功能、减少根治性手术并发症的目的。对于胰头癌及肝门部癌就诊时往往已错过手术时机，解除黄疸、改善肝功能成为延长生命的唯一可行手段，故支架置入不失为良好的治疗对策。内镜下支架植入较传统开腹引流术有优势，有报道其远期效果较为理想，不亚于手术治疗。

内镜下介入治疗的并发症主要有出血、穿孔、胰腺炎或高淀粉酶血症及胆管炎等，本组34例成功置入支架者术后仅发生胆管炎、高淀粉酶血症等并发症6例，并发症发生率为16.2％，无穿孔及大出血等严重并发症，所有并发症经内科保守治疗后痊愈，取得了很好的疗效。对于操作过程我们有以下体会：(1)合理选择支架，胆管的直径大小、狭窄部位及程度是选择支架长度及直径的关键因素。术中应精确测量梗阻段上缘至十二指肠乳头的距离，在此基础上塑料支架长度应加2～3cm，确保两端侧翼在狭窄段上下均能张开。金属支架如内置于胆管内，其长度要比测量值长3～4cm，如外置于十二指肠乳头，应确保支架上段越过梗阻段2～3cm为宜，以防肿瘤生长引起支架近端再梗阻。(2)插管时应尽量在导丝引导下插入胆管，尽量减少造影剂注入，能确定狭窄部位即可。(3)壶腹部周围肿瘤常因肿瘤的压迫、生长，引起胆总管扭曲、狭窄，致支架置入困难，可在X线下，沿斑马导丝使用多级扩张管序贯插入扩张狭窄段直至与支架直径相适应，再退出扩张管。(4)支架置入过程中应保持内镜头段尽可能靠近乳头，使用支架与胆管轴向一致，避免导丝和推送管在十二指肠内成绊。