呕吐的社区急救处理

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病历简介

患者，女，24岁，单身，无相对稳定性工作。半个月前开始，自觉因过度忧郁而导致食欲减退，同时出现餐后呕吐。呕吐前多无恶心，呕吐物为胃内容物，量不多，呕吐不剧烈，时轻时重，反复发作，经多次治疗，至今不见缓解。

体格检查：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压106/75 mm Hg。精神不振，较消瘦，全身淋巴结未见肿大，皮肤及巩膜未见黄染。心、肺功能检查未见异常，腹部凹陷，腹壁柔软，无压痛。肝脾未触及。四肢活动正常，双下肢未见浮肿。

婚育史及月经史：未婚。月经正常，无停经史。

辅助检查：胸部透视见右上肺有陈旧性结核钙化灶。

实验室检查：红细胞3.5×1012/L，血红蛋白100 g/L，白细胞4.5×109/L，血小板200×109/L。

分析

认证——本病例主症为呕吐。

辨证——呕吐，为常见症状，是指将胃内容物强有力地经口腔排出体外的过程。

依据呕吐的发生机制，可分为两大类：①由中枢神经系统、化学感受器触发的呕吐，称为中枢性呕吐；②由内脏末梢神经传入的冲动刺激引起的呕吐，称为反射性呕吐。

按照呕吐发生的缓急，可将呕吐分为急性呕吐、慢性呕吐。

该患者的呕吐特点：不伴有腹部、胸部脏器疾病，也无颅脑疾病、全身代谢性疾病及早孕等异常临床征象。

引起呕吐的常见疾病

呕吐的病因鉴别

中枢性呕吐

神经性呕吐 病程相对较长，反复发作，多见于年轻女性，常伴有神经症。多表现为餐后呕吐，呕吐前可无恶心，呕吐物为胃内容。多因伴有食欲不振，进食量减少，精神郁闷等导致体质较弱。

高颅压病变引发的呕吐 ①脑外伤：脑挫裂伤、出血等可引发颅内压增高，出现“高颅压三主征”，其中之一为呕吐，常伴有头痛，呕吐呈喷射状。②脑占位性病变：脑肿瘤、脑水肿、脑炎、脑膜炎等均可引起颅内压增高，刺激呕吐中枢，出现呕吐。呕吐剧烈，呈喷射状，通常不伴有恶心，可伴有头痛或遗失障碍。

第Ⅷ对脑神经病变引起的呕吐 与听神经相关的病变引起的呕吐，多伴有眩晕，呕吐重。椎-基底动脉供血不足(如椎动脉型颈椎病)可累及前庭神经核而发生眩晕、呕吐。此外，梅尼埃综合征、迷路炎、老年人血管硬化等也较为常见。

脑血管功能障碍引发的呕吐 常见的如偏头痛等，易见于青春期。头痛发作时伴有面色苍白、出汗、恶心、呕吐。

化学感受器触发区受刺激引发的呕吐 呕吐中枢可分为两部分：一部分位于延脑孤束核复侧网状结构中；另一部分位于第四脑室底部后极区的化学感受器，它接受来自血液中的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激而引起呕吐。属于此类呕吐的常见病有代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症、甲状腺危象、早期妊娠等。

反射性呕吐

头部疾病引起的反射性呕吐 常见的疾病有青光眼(闭角型)，引发眼压升高、疼痛；三叉神经痛，疼痛剧烈也可引起呕吐。

胸部疾病引起的反射性呕吐 急性胸部疼痛性疾病多可引起呕吐，如常见的有急性心肌梗死、主动脉夹层破裂、肺梗死等，均可引起反射性呕吐。这些疾病引起的呕吐多为伴随症状，并非是主症。

腹部疾病引起的反射性呕吐 由腹部疾病引起的呕吐是最常见的，常常能够显示出呕吐本身所存在的积极的保护意义，将对身体有害的物质通过呕吐排出体外，达到保护或减轻不适之目的。①胃、十二指肠疾病：急性胃炎、慢性胃炎、幽门梗阻等，尤其是幽门梗阻以大量呕吐隔夜食(宿食)，吐后不适缓解为特征，呕吐物中不含有黄绿色胆汁。②肠道疾病：急性阑尾炎、急性肠炎，特别是急性肠梗阻，临床表现突出症状为呕吐。因为梗阻的部位高低不同，常表现出发生呕吐的时间早晚，呕吐量的大小有所区别。高位肠梗阻以早期出现呕吐和呕吐频繁、量不多为特点；低位肠梗阻则以呕吐出现较晚和呕吐量大，甚至出现“吐粪征”多为特点。③胆道疾病：胆囊炎、胆石症、胆管炎、胆道结石等，均会出现不同程度的恶心、呕吐，同时出现右上腹部压痛，甚至有腹膜炎征象。炎症较重的伴有寒战、发热。④胰腺疾病：不论是轻症(水肿型)胰腺炎，还是重症(出血、坏死型胰腺炎)，均会出现程度不等的恶心、呕吐。⑤肝脏疾病：肝炎、肝硬化、肝肿瘤等都会出现恶心、呕吐，一般呕吐程度较轻，持续时间较长。⑥腹膜疾病：腹膜炎，特别是急性继发性腹膜炎，多以恶心、呕吐为首发症状。继而出现腹膜刺激征。慢性原发性腹膜炎，呕吐出现缓慢，程度较轻(伴发肠梗阻者例外)。⑦泌尿系统疾病：尤其是由泌尿系结石或急性出血引发的“肾绞痛”，伴有呕吐多见，但一般表现出的呕吐并不剧烈。

妇产科疾病引起的反射性呕吐 常见的疾病有宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎等。

注意：妊娠呕吐属于中枢性呕吐，而非反射性呕吐！

首诊思路

本病例确认是呕吐，是什么原因引起的 ①根据病史及体格检查所见，首先应该排除各种疾病引起的反射性呕吐；②在引起中枢性呕吐的常见疾病分类中，可以排除高颅压病变引发的呕吐、第Ⅷ对脑神经病变引起的呕吐和化学感受器触发区受刺激引发的呕吐。

最终考虑为脑血管功能障碍引发的呕吐，或神经性呕吐。

因为本患者没有剧烈偏头痛，所以初步可以考虑为神经性呕吐。

本病例基本锁定为神经性呕吐，再予以强化认定 ①24岁，年轻女性；②过度忧郁；③食欲减退，餐后呕吐，无恶心，呕吐物为胃内容，量不多，呕吐不剧烈；④体格检查未见明显疾病征象；⑤未婚，月经正常，无停经史。

如果将上述的首诊思维路径归纳整理，本病例诊断可用如下路径图表示。

紧急应对

处理原则 呕吐的治疗首先应找出并纠正引发呕吐的病因。多数急性呕吐的病因都是轻微的、自限性的，无需特殊治疗，原发病治愈或缓解，呕吐自然也相继消失。对于严重的，或慢性的呕吐，应注意有无下列并发症。

代谢紊乱 如低血钾、低血钠、低血容量、酸碱失衡。

营养缺乏。

食管黏膜撕脱。

常用止呕药物 由于引发呕吐的原因复杂，单用某一种药物止吐效果不如联合用药效果好。

噻嗪类 硫乙拉嗪、氯丙嗪、异丙嗪、三氟拉嗪等。除晕动病呕吐外，其他各类呕吐均有效。

抗组织胺类 美可洛嗪、布克洛嗪、苯海拉明等，常用于晕动病呕吐。

多巴胺或5-羟色胺3(5-HT3)受体阻滞剂 甲氧氯普胺、舒必利(止吐灵)、恩丹西酮(枢复宁)、格雷西龙(康泉)等，可用于各种呕吐，受现代关注。

抗胆碱类 东莨菪碱，多用于晕动病呕吐。

常用抗焦虑药物 此类药物的安定作用弱，但可稳定情绪，减轻焦虑和紧张状态。

常用药物有利眠宁、安定(地西泮)、奥沙西泮(舒宁)等。