老年非小细胞肺癌经皮射频消融治疗的疗效分析

【摘 要】目的：探讨老年非小细胞肺癌经皮射频消融治疗的临床疗效及分析。方法：36例老年非小细胞肺癌患者行皮射频消融治疗，术后观察近期有效率，并发症及1、2年生存率。结果：近期有效率为86.11%，消融术后1、2年生存率分别为87.63%和72.22%，所有患者术后均无严重并发症发生。结论：老年非小细胞肺癌患者行皮射频消融治疗疗效好、创伤小、安全、方便、可反复进行，开辟了放、化疗，靶向治疗无效，无法手术治疗的新途径，值得进一步研究和推广。

【关键词】肺癌；老年患者；射频消融

目前肺癌发病率仍恶性肿瘤发病率的第一位，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占肺癌总数的80%～85%。NSCLC每年发病率还在不断增高，根治性肺叶切除为主的外科手术治疗仍是最有效的治疗手段[2]。经皮射频消融（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）是一种微创治疗肿瘤的新技术， 局部热消融原位灭活肿瘤病灶， 具有创伤小，治疗简便，患者痛苦小，恢复快，安全有效等优点[3]，受到了包括外科在内的许多学科的关注和青睐。现将近年来我院收治非小细胞肺癌患者进行PRFA治疗的患者报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年12月～ 2012年12月36例老年肺癌患者共46个病灶施行经皮射频消融治疗， 男25例，女11例，年龄60～89岁，平均71岁；肺腺癌22例，肺鳞癌14例。直径<3cm肿瘤6个，直径3～5cm肿瘤26个，直径5～8cm肿瘤10个，直径>8cm肿瘤4个。所有入选患者不同意手术或不适合手术治疗。观察治疗前及治疗后1～2月患者增强CT变化，评估肿瘤消融情况，记录术后并发症及1、2年生存率。病例入选及排除标准：入选标准：（1）经纤维支气管镜或经皮肺肿瘤穿刺活检病理证实，确诊为肺癌；（2）凝血功能正常或接近正常；（3）无严重肺心脑肝等器官功能障碍；（4）术后复发或中晚期癌等不能手术切除的患者；（5）不愿接受手术的患者。排除标准：不可纠正的凝血功能障碍；主要脏器如心、肺、脑、肝的严重功能衰竭。

1.2 方法 治疗设备：本研究采用北京博莱德RFA-I型多极射频肿瘤消融系统，射频电极采用RFA-1312型多极射频肿瘤消融电极（13支子电极），影像引导设备采用GE Light Speed Ultra SYSCT99多排螺旋CT。治疗过程：PRFA治疗时，根据病灶大小及位置，设计消融范围，CT导航下把多极射频电极穿入肺肿瘤内，位置适合后打开电极至合适直径，锚定肿瘤，采用电脑自动模式消融，平均每个位点消融15～20 min，消融结束退针时采用手动电凝模式消融针道。肿瘤位置靠近血管、大气管或肿瘤较小不易穿刺者，可采用单极射频消融电极。肿瘤较大，消融范围不足时采用多位点重叠消融或分次消融。消融范围力求达到安全边界，即包括0.5～1.0 cm的癌旁正常肺组织。

1.3 疗效评价 术后1～2个月行增强CT评估肿瘤近期有效率，有效率=CR+PR。完全消融/缓解（CR）：肿瘤完全灭活，增强CT检查示治疗病灶各期相未见强化，无血供。部分消融/缓解（PR）：肿瘤部分灭活，增强CT检查示治疗病灶最大垂直两径乘积≥50%各期相未见强化，无血供。稳定（SD）：增强CT检查示病灶最大垂直两径乘积比治疗前减少<50%无强化或增大<25%。进展（PD）：病灶最大垂直两径乘积比治疗前增大≥25%，或出现新发病灶。观察术后并发症情况。观察术后1、2年生存率。

2 结果

2.1 近期疗效 消融术后1～2月行增强CT评估肿瘤消融情况。病灶完全消融23例（63.89%），剩余病灶获得部分消融或稳定见表1。

2.2 生存率 术后随访6～36个月，共10例死亡。死亡原因包括肺部严重感染（4例），大咯血（2例），多器官功能衰竭（2例） ，脑转移（1例），顽固性胸腔积液（1例）。PRFA治疗后1、2年生存率生存率情况见表2。

2.3 治疗安全性 所有患者均无明确死于消融术后并发症者。17例出现不同程度的发热， 12例出现程度不同的气胸，8例出现疼痛，7例出现咯血或痰中带血， 4例肺内出血，2例出现胸腔积液，经休息及对症处理、支持治疗后好转。

3 讨论

目前NSCLC的标准治疗手段仍是以外科手术根治性肺叶切除为主，但部分患者因年龄大、体质弱以及合并其他脏器功能低下不全而无法接受外科手术治疗[3]。对于合并有心血管疾病和慢性肺部疾病的老年患者，外科手术的风险更大[4]。大多数老年NSCLC患者接受化疗、放疗或分子靶向治疗，而一部分患者无法耐受化疗、放疗的毒副反应，一部分患者对靶向治疗不敏感，转而应用中药治疗，效果不佳病情进展。近几年迅速发展的微创介入治疗技术以其创伤小、术后恢复快在肺肿瘤的治疗中显示出巨大的优越性，射频消融则是其中最为经典的治疗方法[5]。PRFA治疗原理是利用高频射频电流使组织细胞内离子随电流变化的方向产生高速振动，相互摩擦产生热量，在局部温度达到45～50℃时，细胞蛋白质发生变性、凝固、坏死，射频消融电极在肿瘤组织中位点的温度可升高到90℃以上，可保证相应消融的肿瘤组织完全坏死而达到灭活肿瘤的目的。本研究中患者总有效率86.11%，消融术后1、2年生存率分别为86.11%、72.22%。消融术后12例出现程度不同的气胸（ 33.33%），7例出现咯血或痰中带血（ 19.44%），4例肺内出血（11.11%）， 2例出现胸腔积液（ 5.56%）。消融治疗近期有效率，生存率及术中、术后并发症发生率与文献报道接近[6]。治疗过程注意事项： （1）准备好急救药品； （2）建立静脉通道以备急救用； 治疗全程行心电监护； （3）准备中心静脉导管，出现中等量以上气胸时应进行胸腔闭式引流；（4） 准备氧气，出现呼吸困难者给予吸氧； 补充水、电解质，防止脱水； （5）备吸痰器，痰多无法咳出者或咯血量多者进行吸痰，防止气管阻塞引起窒息。并发症的预防： （1） 气胸： 本组术中并发气胸12例，9有肺气肿病史，其中5例有肺大泡，肺穿刺数≥2次。发生气胸的概率与患者肺气肿、肺大泡程度、穿刺次数、脏层胸膜损伤呈正比。通过提高术者操作熟练程度，设计好穿刺路径，避免多次穿刺穿破胸膜及肺泡； 穿刺路径尽量避开肺大泡等以防并发气胸。（2）出血： 本组术中有7 例出现血丝痰，因反复穿刺，穿破支气管小血管，血液流入支气管而随痰咳出。通过提高操作中穿刺成功率，术前CT增强扫描，了解血管走向，穿刺针尽量避开大血管。（3）胸腔积液： 与胸膜受刺激、热灼伤有关，多数患者为少量的胸腔积液，可自行吸收。残留肿瘤原因及预防措施： （1）中央型肺癌。肿瘤靠近大血管和气管，消融子针不能将其包括在内。射频消融治疗后应加放疗和化疗，消灭残留病灶，以预防其复发。（2）肿瘤贴近胸壁。肿瘤贴近胸壁，行消融时热量刺激胸膜导致剧烈疼痛，无法耐受较长时间消融。可以通过静脉麻醉镇痛以延长消融时间，灭活肿瘤。（3）肿瘤直径≥5 cm。肿瘤直径≥5 cm 者采用多位点重叠消融治疗，使肿瘤组织全部包含在射频消融范围内，使其完全变性坏死。

4 结论

老年NSCLC患者行PRFA治疗高效、微创、安全、可反复进行、疗效稳定，开辟了无法手术或化、放疗和靶向治疗无效患者的治疗新途径，值得进一步研究和推广。

参考文献：

[1] 郭峰， 褚朝顺，陆子鹏等.原发性肝癌射频消融研究进展[J].世界华人消化杂志，2009，17（10）：998-1004.

[2] 张治，许林，范朝晖，等. 老年肺癌全肺切除术的围手术期处理[J].使用老年医学，2009，23（3）：209-210.但是部分患者由于体质差，不能耐受，不能开展手术切除治疗。

[3] 郭峰，褚朝顺，陆子鹏等.原发性肝癌射频消融研究进展[J].世界华人消化杂志，2009，17（10）：998-1004.

[4] Lencioni R，Crocetti L，Cioni R，etal. Response to radiofrequency abla-tion of pulmonary tumours： a pro-spective， intention-to-treat， multi-centre clinical trial （ the RAPTURE study） [J]. Lancet，2008，9 （7） ：621-628.

[5] 肖越勇，李家开，田锦林，等.CT 导向下周围型肺癌射频消融治疗的临床分析[J].中华放射学杂志，2006，40（12）：1317-1319.

[6] 何二松，罗业春，罗凤荣.MRI引导下氩氦刀冷冻消融治疗中晚期肺癌的临床观察[J].微创医学，2009，4（3）：251-252.

[7] 黄军祯，支气管肺癌介入治疗的新近进展[J].微创医学，2008，3（3）：228-230.

[8] Lee H， Jin GY， Han YM， Chung GH，etal.Comparison of survival rate in primary non-small-cell lung cancer among elderly patients treated with radiofrequency ablation， surgery， or chemotherapy[J]. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Apr；35（2）：343-50.