高热碘油超选择肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌中远期疗效分析

摘要：目的 原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，病死率居恶性肿瘤的第二位，随着治疗手段的不断发展，尤其是介入治疗使不能手术的中晚期肝癌患者的生存时间显著延长。本文通过比较高热碘油与常温碘油经导管行肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗中晚期原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）的临床疗效差异，为临床合理选择碘油温度提供客观依据。方法 选取2005年1月1日～2013年12月31日于石河子大学第一附属医院放射科介入室行TACE治疗的原发性肝癌病例为研究对象，共170例，其中高热碘油组92例；常温碘油组78例。分析不同温度碘油在有无门静脉癌栓、肝功能分级及肿瘤血供3个层面分别比较行TACE术疗效差异有无统计学意义。结果 采用寿命表法分析结果，高热碘油组中位生存期时间为25.90个月，常温碘油组中位生存时间为14.42个月 。生存分析结果显示，高热碘油行TACE术治疗原发性肝癌在门静脉无癌栓、肝功能A级、富血供肿瘤情况下患者生存率明显高于常温碘油组，且二者之间的疗效差异有统计学意义（P<0.05）；而在门静脉有癌栓、肝功能B级、肿瘤贫血供情况下不同温度碘油行TACE治疗原发性肝癌疗效差异无统计学意义。结论 高热碘油行TACE治疗原发性肝癌，较常温碘油能有效抑制肿瘤生长，减少肿瘤复发，使患者生存时间明显延长，提高患者生活质量及生存期，是一种安全、合理、有效的治疗方法。

关键词：原发性肝癌；肝动脉化疗栓塞；高热碘油；常温碘油

原发性原发性肝癌（Primary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是世界范围内常见恶性肿瘤之一，由于起病隐匿，早期临床症状不典型，很多患者确诊时已属中晚期，丧失手术机会。由于其恶性度高，易早期肝内转移，预后差，一直是临床治疗难点。我院采用110℃高热碘油-顺铂混悬剂经肝动脉行化疗栓塞术（TACE）治疗不能手术切除的中晚期肝癌，取得了较好的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院自2005年1月1日～2013年12月31日间经病理、CT、MRI及实验室检查明确诊断的中晚期原发性肝癌患者（原发性肝癌的诊断标准按照国家卫生部定制的原发性肝癌诊疗规范（2011版）诊断标准，肝功能采用Child分级。），无肝外转移，首次治疗即使用TACE治疗，影像学及临床资料完整，且无行TACE绝对禁忌证的病例170例为研究对象，其中男132例，女38例，年龄27～83岁，平均年龄57.1岁；肝功能Child分级A级146例、B级24例；门静脉有癌栓33例、门静脉无癌栓137例；富血供型112例、贫血供型58例。

1.2方法 局麻下采用 Seldinger 技术，经皮股动脉穿刺，将导管（RH管）置于脾动脉或肠系膜上动脉造影，以明确门静脉有无癌栓，若门静脉通畅则插管至肝总动脉造影以明确肿瘤供血动脉及肿瘤部位、大小、范围及是否存在动静脉瘘，若存在动静脉瘘则先栓塞动静脉瘘再行下一步治疗。采用超选择性插管技术将导管插至肿瘤供血动脉注入化疗药物及栓塞剂。我科一般选择 2～3 联合抗癌药，常用化疗药物：表阿霉素40 mg、平阳霉素8 mg，顺铂80～100 mg，碘油用量依据病灶大小而定，以完全填塞肿瘤血窦、静脉显影或出现反流为宜，采用110℃高热碘油或常温碘油-顺铂混悬剂；最后根据肿瘤血供情况决定是否使用明胶海绵栓塞。再次行血管造影，证实栓塞效果（肿瘤血管和肿瘤染色消失）及肝动脉、腹主各级分支的开放情况。拔除导管，局部加压包扎，术后行保肝、止吐等处理，严密观察生命体征等一般情况。TACE治疗以1次/1～2个月，2～3次为1个周期，一直到患者拒绝继续TACE治疗或因其它各种原因所致无法进行TACE治疗。

1.3统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。采用寿命表法估计总体生存率及总体中位生存时间。采用Kaplan-Meier法分析不同温度碘油乳剂在有无门静脉癌栓、肝功能分级及肿瘤血供三个层面分别比较行TACE术疗效差异有无统计学意义（P<0.05时有统计学意义）。

2结果

2.1采用寿命表法估计TACE术后患者1、2、3、4、5年生存率分别为 57.06%、38.82%、19.41%、8.82%、4.71%，总体中位生存时间为17.59个月，见图1。高热碘油组中位生存时间为25.90个月，常温碘油组中位生存时间为14.42个月，见表2。观察对象的基本信息，见表1。

图1 寿命表法绘制总体生存函数

由寿命表法采用整体比较绘制生存时间-生存率曲线如图1：随着生存时间的延长，患者的生存率从1逐渐下降，且在40个月以前曲线下降较快，并由上图可求得总体中位生存时间为17.59个月。估计1、2、3、4、5年生存率。

2.2在门静脉无癌栓、肝功能A级、富血供及贫血供肝癌高热碘油组生存曲线位于常温碘油组之上，且下降斜率较常温碘油组小，表明高热碘油组的生存率高于常温碘油组；高热碘油组比常温碘油组有较多的删失值，且分布较分散，而常温碘油组删失值多集中在1年内。而在门静脉无癌栓、肝功能B级情况下虽然高热碘油组生存曲线多位于常温碘油组曲线上方，但曲线有相交，并且有生存曲线可知在门静脉有癌栓及肝功能B级情况下患者的生存时间明显缩短，见图2～4。

图2 采用K-M法分析在门静脉有无癌栓情况下常生存曲线

图3 采用K-M法分析肝功能分级不同情况下生存曲线

图4 采用K-M法分析肿瘤血供不同情况下生存曲线

2.3采用Log-Rank检验与Breslow检验得到高热碘油组与常温碘油组之间近期及远期疗效差异：在门静脉无癌栓、富血供型肝癌及肝功能A级情况下高热碘油组与常温碘油组近期及远期疗效差异均有统计学意义（P<0.05有统计学意义）；而在门静脉有癌栓、肿瘤贫血供及肝功能B级情况下两组之间的疗效差异无统计学意义，见表3～5。

3讨论

原发性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是我国高发也是最难治疗的恶性肿瘤之一，手术治疗一直是原发性肝癌的首选治疗方法[1]，但约70%的患者发现时已经属于晚期，病变范围广，或已有转移，加之我国肝癌患者多并发HBV感染而伴有肝硬化，肝功能储备不足，不能耐受手术治疗；全身化疗及局部放疗副作用大且缓解率低；生物免疫疗法尚处于探索之中，故经肝动脉化疗栓塞术已成为肝癌非手术治疗中的首选方法。我科采用将碘化油-顺铂混悬剂加热到110℃后经导管超选择注入肿瘤供血动脉，行肝动脉化疗栓塞术，取得了较好的效果。其原理是：①超液化碘油具有选择性滞留于肝癌组织中的特性[2]，利用碘油作为化疗药物的载体经导管超选择注入肿瘤供血动脉可以使化疗药物在肿瘤组织内高浓度长期储存缓慢释放，而且碘油可以栓塞肿瘤肿瘤供血动脉达到使肿瘤组织缺血缺氧坏死的作用。②加热到11℃的碘油提高了流动性，不但可以栓塞肝癌的滋养动脉而且能同时栓塞肝癌门静脉小分支，最终到双重栓塞的效果，同时高热碘油能抑制肿瘤细胞的生长，破坏新生的肿瘤血管及诱导肿瘤凋亡基因的表达，诱导肿瘤细胞的凋亡[5-6]，达到热疗、化疗、栓塞治疗有机结合同时显效的目的。采用超选插管技术，不但对肿瘤起到很好的化疗栓塞作用，而且明显降低了对正常肝组织的损害及胃肠道反应，改善患者术后生活质量， 延长患者生存时间， 具有重要的临床意义。

本组资料生存分析结果显示，高热碘油-顺铂混悬剂行TACE术治疗原发性肝癌在门静脉无癌栓、肝功能A级、以及富血供情况下较常温碘油疗效更佳，并且两组之间近期疗效及远期疗效差异均具有统计学意义；而在门静脉有癌栓、肝功能B级及肿瘤贫血供情况下虽然从生存曲线看两组之间存在差异，但采用K-M分析的到这种差异不具有统计学意义，其原因可能为：①在门静脉有癌栓以及肝功能B级情况下患者一般情况较差，且肝功能储备不足，加之门静脉癌栓导致不能完全栓塞肿瘤供血动脉，所以在这两种情况下高热碘油-顺铂混悬剂行肝动脉化疗栓塞不能充分体现其优越性。而在贫血供型肝癌，瘤体碘油沉积和栓塞程度远不如富血供型肝癌，在这种情况下高热碘油也很难发挥其优越性。②本组资料样本量较小，尤其是门静脉有癌栓及肝功能B级的病例数少，这也是不同碘油温度间比较差异性不明显的一个原因。

总之，高热碘油-顺铂混悬剂行TACE术治疗原发性肝癌能明显抑制肿瘤的复发及转移，提高患者生活质量及生存期，是一种安全、合理、有效的治疗方法，并取得较好的临床效果。是肝癌介入治疗的新途径，值得进一步研究探讨。

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编辑/张燕