腹膜后淋巴结结核1例

病历资料

患者，男，40岁，既往体健，因间歇性腰背痛3个月入院，于体位变换时疼痛加重，无潮热盗汗，无咳嗽咳痰。当地医院增强CT提示：腹腔内肝门部胰腺钩突后下缘水平异常密度，病变包绕胰头，肝门静脉生长，并肝脾轻度肿大，考虑为间叶组织来源。查体：浅表淋巴结未及，腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。腰部脊柱叩痛。四肢活动自如。入院后查全胸片：心肺膈未见明显异常。血常规：WBC 5.35×109，淋巴细胞计数0.75×109。血抗结核抗体阴性。血肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199均正常。彩超：腹膜后实性结节，考虑淋巴结，左侧颈部淋巴结肿大，右侧颈部及双侧腹股沟可见淋巴结。行上腹部增强CT提示：增强后淋巴结边缘强化，内见液化坏死区，诊断：后腹膜及肝门部多发肿大淋巴结，淋巴瘤可能，转移性淋巴结不排除。为寻找原发灶行PET—CT：T7～8、T11及L1～2椎体破坏伴代谢增高，左侧颈部、纵膈、两侧肺门、胸骨后、胰腺周围及腹膜后多发高代谢淋巴结，脾脏增大，均考虑淋巴瘤可能。据此诊断仍考虑为淋巴瘤，伴胸腰椎转移。为进一步明确诊断后行超声内镜造影+细针穿刺活检，造影所见：经肘正中静脉注入Sonovue造影剂后，进入造影模式，所见病灶强化明显早于周围组织，达峰显著，强化欠均匀，消退迅速，明显早于周围组织，病灶内可见条索状造影剂残留。穿刺组织液基细胞学检查：见大量凝固性坏死物及少量淋巴、浆细胞，核无明显异性。组织切片：见大量凝固性坏死物，未见肿瘤组织。故淋巴瘤诊断依据不足。后联系普外科行腹腔镜下淋巴结活检术，病理诊断（胆囊颈口上方）：淋巴结结核。同时查血沉32mm/小时。1：2000及1：10000、OT试验：阳性。

讨论

腹膜后淋巴结核临床症状和体征，无特异性体征，而影像学检查仅发现腹膜后有多发性实性占位，与恶性淋巴瘤和肿瘤转移的淋巴结极为相似，且后者临床上相对多见，所以易被误诊。近十多年来，随超声内镜所见细针穿刺活检病理：腹腔镜淋巴活检病理

着检查手段的更新，不少肺外结核特别是腹腔淋巴结结核越来越多见报，本病例最后的确诊还是依靠淋巴结活检病理.总结各病例报道，腹膜后淋巴结特点如下：①临床症状：不典型，部分病例表现为腹痛，腹胀，为持续性隐痛，低热盗汗等全身中毒症状少见。②体征：浅表淋巴结肿大多较小，触诊多不能触及。因病灶多位于后腹膜，肝门部及胰头周围，近脊柱周围，多为多个淋巴结累计，未见单个淋巴结结核报道，淋巴结一般1～2cm大小。腹部查体可无无压痛，无包块。本病例患者有脊柱侵犯，故有相应部位脊柱叩痛。③实验室检查：血常规及肝肾功能，血肿瘤指标大多正常。大部分患者OT实验阳性，CRP、血沉升高。结核菌素试验仅对活动性结核有辅助诊断作用，④CT增强扫描表现为：据文献报告，腹部淋巴结结核最常侵犯肠系膜、胰腺周围、肝门以及腹膜后淋巴结。CT平扫显示为软组织密度结节，或融合成较大的肿块影。后期可有钙化。由于淋巴结周围炎，肿大的淋巴结边界不清，CT增强扫描表现为增大的淋巴结周边成环状增强，直径1～4cm，壁薄（<2cm）而光滑，中心呈均质低密度，CT值31.0O～56.00HU。与Jug—Gi—Im测得纵隔淋巴结结核增强后中心低密度CT值约40.00～50.0OHU相近。多个肿大的淋巴结又融合成花瓣状或多环状肿块。CT增强扫描出现这种中心低密度的环状增强，是淋巴结结核比较特征性表现，很少见于其他病变 。本病例增强CT提示：增强后淋巴结边缘强化，内见液化坏死区。因脊柱侵犯，PET—CT：T7～8、T11及L1～2椎体破坏伴代谢增高，左侧颈部、纵膈、两侧肺门、胸骨后、胰腺周围及腹膜后多发高代谢淋巴结。⑤超声内镜造影所见：显影迅速、消退迅速，造影剂消退后，肿大淋巴结内可见造影剂呈星状分布。超声内镜操作方便，患者痛苦小，可以行超声造影，并行细针穿刺取病理活检。⑥组织穿刺细胞活检往往找不到诊断性细胞，故此病易被忽视和误诊。本文报道病例穿刺活检：为大量凝固坏死物，未见肿瘤细胞。后行腹腔镜取淋巴结活检证实为淋巴结结核，呈干酪样坏死。