【摘要】目的:探讨TST加直肠黏膜缝扎术治疗直肠黏膜内脱垂的疗效。方法:对60例直肠黏膜内脱垂患者行TST加直肠黏膜缝扎术治疗。结果:60例患者手术均成功,治愈38例(63.39%),显效15例(25%),好转6例(10%),无效1例(1.7%),无大出血、感染、直肠阴道瘘等并发症发生。结论:TST加直肠黏膜缝扎术治疗直肠黏膜内脱垂操作简单,疗效确切。
【关键词】直肠黏膜内脱垂;TST;黏膜缝扎术。
直肠黏膜内脱垂主要指直肠腔内黏膜与肌层分离,直肠黏膜与肌层固定不牢,分离下脱,黏膜堆积肠腔但未脱出肛外。1980年后研究发现,直肠黏膜内脱垂是出口梗阻型便秘的原因之一,文献在出口梗阻型便秘中论述。过去对于直肠黏膜内脱垂的治疗,常应用经肛门手术如直肠黏膜环切术、侧切术、黏膜下硬化剂注射、黏膜套扎术、以及PPH术等,显效率低。本院采用TST加直肠黏膜缝扎术治疗直肠黏膜内脱垂,收到满意疗效,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集本院2015年3月至2017年3月60例患者,男16例,女44例,年龄27~78岁,平均49.6岁。患者述排便困难、肛门阻塞感,便不尽感;肛门坠胀、潮湿、甚至出血;直肠指诊感肛门括约肌松弛无力,可触及松弛的直肠黏膜堵塞腸腔,肛门镜下见直肠中下段黏膜堆积于直肠腔内;排粪造影见直肠下段黏膜呈漏斗状或存在“瓦片征”;诊断直肠黏膜内脱垂。全部病例经结肠运输实验、电子结肠镜、盆腔CT等检查,排除结肠慢运输型便秘及肠道肿瘤等引起的便秘。
1.2手术方式
将TST手术专用的三孔透明扩肛器插入肛管及直肠内,取出内栓,松弛脱垂的直肠黏膜通过扩肛器壁上的3个方孔自然脱垂到扩肛器内腔,自齿线上2.5cm处行黏膜下缝合,将TST吻合器头端伸入到缝合处上端,牵引缝合线,使松弛的黏膜进入吻合器头端腔内,收紧吻合器并击发,同时完成直肠下段松弛脱垂黏膜的切除和吻合,吻合口渗血处给予电凝止血;然后在12点位、吻合口上方约6cm黏膜松弛处提起黏膜,1号慕斯线连续缝扎直肠黏膜,呈上宽下窄锥形,长度约3cm,至少最上1针包含部分肌层,打结缩短固定脱垂黏膜;下方再做一锥型缝扎,最上1针与上方缝扎相连且包括部分肌层。同法分别在4点位、8点位自上而下分别完成2个缝扎。缝合后可看到脱垂的直肠黏膜得到纠正。
1.3术后处理
2~3天内应用抗生素预防感染。为防止吻合口哆开及黏膜缝扎部分撕裂,术后口服聚乙二醇4000散软化大便,术后3天如未排便应用开塞露助便。
1.4观察指标
患者排便情况;肛门镜检查直肠黏膜状态;排粪造影。
1.5疗效判断标准
治愈:排便困难消失,偶有便不尽感,直肠指诊示无直肠黏膜堵塞感,肛门镜下见肠腔空旷;排粪造影见直肠下段的漏斗状黏膜或“瓦片征”消失。
显效:排便困难消失,短暂性有便不尽感,直肠指诊示无直肠黏膜堵塞感,肛门镜下见肠腔较空旷;排粪造影见直肠下段的漏斗状黏膜或“瓦片征”基本消失。
好转:排便困难基本消失,有便不尽感,直肠指诊示轻度直肠黏膜堵塞感,肛门镜下见直肠黏膜少部分松弛、堆积;排粪造影见直肠下段的漏斗状黏膜或“瓦片征”少量存在。
无效:排便困难仍存在,有便后不尽感;肛门坠胀;直肠指诊感肛门括约肌无力,可触及松弛的直肠黏膜堵塞肠腔,肛门镜下见直肠中下段黏膜堆积肠腔内,看不清肠腔;排粪造影见直肠下端呈漏斗状或存在“瓦片征”。
2结果
60例患者手术顺利,手术时间为25~35分钟,平均为30分钟;住院观察时间5~7天。
2.1疗效
60例患者治愈38例(63.3%),显效15例(25%),好转6例(10%),无效1例(1.7%),显效率以上为88.3%。
2.2术后并发症
无大出血、感染、直肠阴道瘘、肛门狭窄、肛门失禁等并发症。6例患者术后2~4周内出现肛门分泌物及坠胀感,直肠检查示缝扎处黏膜轻度肿胀,少许渗出,考虑无菌性炎症形成所致,给予坐浴、及口服地奥司明等处理后症状消失。
2.3随访
病人术后3个月每月复查1次,病人的排便困难症状逐渐消失,便条粗,肛门坠胀,排便不尽感减轻至消失,排便时问明显缩短,每天排便1~2次,直肠指诊示直肠黏膜堵塞感减轻或消失,肛门镜下见肠腔空旷、直肠中下端松弛、堆积的脱垂黏膜已经挛缩固定,半年后复诊检查,示直肠内黏膜光滑,可见点状瘢痕,无堆积黏膜,排粪造影见直肠下端的漏斗状黏膜或“瓦片征”消失或减少。本组病例均随访0.5~1.5年以上,除1例无效患者外,其他患者目前未见直肠黏膜内脱垂及排便困难症状复发。
3讨论
直肠黏膜内脱垂主要指直肠腔内黏膜与肌层分离,直肠黏膜与肌层固定不牢,分离下脱,黏膜堆积肠腔但未脱出肛外,又称直肠黏膜内套叠;本病多由于肛提肌和盆底肌的先天发育不良、薄弱或肛门括约肌的松弛,多次分娩,某些长期引起腹内压增加的疾病,如长时间蹲厕、努便、慢性腹泻、长期咳嗽等也是引起直肠黏膜内脱垂的诱因。1980年后有的学者研究发现,直肠黏膜内脱垂是顽固性便秘的原因之一,文献在出口梗阻型便秘中论述。患者出现大便困难、肛门阻塞感,便不尽感;肛门坠胀、潮湿、甚至出血;直肠指诊常感肛门括约肌松弛无力,可触及松弛的直肠黏膜堵塞肠腔,肛门镜下见直肠中下段黏膜堆积肠腔内,看不清肠腔;排粪造影见直肠下段黏膜呈漏斗状或“瓦片征”。依据患者的主诉及相关检查,可以诊断直肠黏膜内脱垂。长期直肠黏膜内脱垂会影响生活和工作,病情逐渐加重会出现完全性直肠脱垂,甚至出现肛门松弛失禁、感染、脱垂肠段水肿、溃疡出血、绞窄及坏死。
幼儿直肠黏膜内脱垂大多可自愈,故以非手术期待疗法;成人直肠黏膜内脱垂非手术疗法无明显疗效,应早期手术。治疗原则是尽量纠正直肠黏膜的解剖异常,手术治疗的目的是纠正直肠黏膜内脱垂,避免肛门失禁和便秘,尽量减少手术并发症。直肠黏膜内脱垂术式繁多,有经肛门手术、经骶部手术、经腹手术。国外以经腹手术为主,国内以经肛门手术为主;手术逐渐向微创无痛,安全有效方向发展。根据病情和医师技术水平,选择合适的术式,实施个体化治疗,才能收到良好的效果。
过去对于直肠黏膜内脱垂的治疗,常应用经肛门手术如直肠黏膜环切术、侧切术等,主要是通过切除松弛的直肠黏膜,缩小减容直肠腔来治疗黏膜内脱垂,效果并不理想且术后复发率高;黏膜下硬化剂注射,黏膜套扎术,以及单纯PPH术应用,因操作方法、处理黏膜范围小、中上段悬吊固定黏膜长度不足,难以纠正造成梗阻的直肠黏膜形态学异常,效果不满意且易复发。因此,本研究设计TST加直肠黏膜分段锥形缝扎术,利用圆形吻合器切除直肠下段松弛、脱垂的直肠黏膜,分段缝扎吻合口以上的松弛、脱垂的直肠黏膜,纠正直肠黏膜形态学异常,消除了阻碍大便排出的主要病因,使得排便困难症状得到良好的改善,收到满意效果。
手术要点:1)采用TST切除直肠下段约3cm长的脱垂黏膜,然后采取分段缝扎吻合口以上其余的脱垂黏膜,使松弛脱垂的黏膜上移,悬吊固定于直肠壁肌层上并挛缩。TST切除了下段堆积、过长的直肠黏膜,分段缝扎使松弛、脱垂的直肠黏膜复位固定,二者协同纠正黏膜形态学异常,从而解除排便困难。2)既往曾用柱状缝合处理松弛黏膜,连续缝合过长、打结后会出现柱状缝合黏膜扭曲,影响效果;分段黏膜缝扎术克服了柱状缝合的弊端,每段选择3cm进行缝扎,效果良好。
综上所述,TST加直肠黏膜缝扎术既充分利用了TST切除脱垂黏膜的有效性,又弥补了单纯使TST切除宽度不足,悬吊高度不够、处理黏膜范围小的局限性,达到了更好的治疗效果;手术创伤小、操作简便、恢复快,显效率高,手术费用低,患者易接受。
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