肠外联合肠内营养对恶性梗阻性黄疸PTCD术后肝功能指标的影响

打开文本图片集

[摘要] 目的 探討肠外联合肠内营养支持治疗对恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）术后肝功能指标的影响。方法 将2015年6月～2016年6月华北理工大学附属医院收治的100例均进行PTCD的恶性梗阻性黄疸患者，按照随机数字表法分为两组。对照组患者给予肠外营养支持治疗，观察组患者给予肠外联合肠内营养支持治疗。比较两组患者治疗前后谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、胆汁酸（TBA）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM水平。 结果 治疗后，观察组患者ALT、AST、ALP和GGT水平较对照组明显降低（P < 0.05）。 治疗后，观察组患者TBIL、DBIL和TBA水平较对照组明显降低（P < 0.05）。 治疗后，观察组患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+较对照组明显升高（P < 0.05）。治疗后，观察组患者IgA、IgG和IgM水平均较对照组明显升高（P < 0.05）。 结论 肠外联合肠内营养支持治疗可明显改善恶性梗阻性黄疸患者PTCD术后肝功能，提高免疫功能。

[关键词] 肠内营养支持治疗；肠外营养支持治疗；恶性梗阻性黄疸；肝功能；免疫功能

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（b）-0107-04

Effect of parenteral combined with enteral nutrition support therapy on liver function of malignant obstructive jaundice after percutaneous transhepatic cholangial drainage

YU Xiangyang YANG Guanghua CHEN Junmao ZHAO Peng CHEN Jianli ZHANG Guozhi HE Yanfang▲

Department of General Surgery， North China University of Technology Affiliated Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China

[Abstract] Objective To explore effect of parenteral combined with enteral nutrition support therapy on liver function of malignant obstructive jaundice after percutaneous transhepatic cholangial drainage （PTCD）. Methods 100 patients with malignant obstructive jaundice after PTCD in North China University of Technology Affiliated Hospital from June 2015 to June 2016 were divided into two groups by using the random number table method. Control group was given parenteral nutrition support therapy， while observation group was given parenteral combined with enteral nutrition support therapy. The levels of ALT， AST， ALP， GGT， TBIL， DBIL， TBA， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+， IgA， IgG and IgM between two groups before and after treatment were compared. Results The levels of ALT， AST， ALP and GGT in observation group after treatment were significantly lower than those in control group （P < 0.05）. The levels of TBIL， DBIL and TBA in observation group after treatment were significantly lower than those in control group （P < 0.05）. CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ in observation group after treatment were significantly higher than those in control group （P < 0.05）. IgA， IgG and IgM in observation group after treatment were significantly higher than those in control group （P < 0.05）. Conclusion Parenteral combined with enteral nutrition support therapy can effectively improve liver function of patients with malignant obstructive jaundice after PTCD， and enhance immune function.

[Key words] Enteral nutrition support therapy； Parenteral nutrition support therapy； Malignant obstructive jaundice； Liver function； Immune function

恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤所导致的胆管梗阻性黄疸，临床上患者常会有并发症的发生，如严重营养不良和免疫功能紊乱等，一旦发生可能会导致患者死亡[1-3]。加之患者在就诊时往往已处于晚期，此时进行外科手术较为困难，原因在于会出现继发性的感染和肝衰竭，因此，对于恶性梗阻性黄疸患者在治疗的同时，应及时有效地保护肝功能和提高免疫功能，增强抵抗力[4-5]。目前，经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）是解除胆管梗阻的治疗方法，在治疗后患者往往需要进行针对性的营养支持[6]。早期肠内营养治疗可改善患者肠道的通透性，降低感染的发生率。因此，本研究主要观察肠外联合肠内营养对恶性梗阻性黄疸PTCD术后肝功能指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年6月华北理工大学附属医院收治的100例恶性梗阻性黄疸患者，均符合恶性梗阻性黄疸的诊断标准，并均进行PTCD。排除严重的心肺疾病、内分泌疾病、代谢性疾病的患者。其中男60例，女40例；年龄40～70岁，平均（52.5±6.6）岁；恶性肿瘤病因分类：胆管癌60例，胰头癌20例，胃癌侵犯胆总管12例，肝癌8例。将所有患者依据随机数字表法分为对照组和观察组，对照组中男32例，女18例；年龄38～72岁，平均（53.6±6.1）岁；恶性肿瘤病因分类：胆管癌32例，胰头癌8例，胃癌侵犯胆总管6例，肝癌4例。观察组中男28例，女22例；年龄41～69岁，平均（52.1±6.0）岁；恶性肿瘤病因分类：胆管癌28例，胰头癌12例，胃癌侵犯胆总管6例，肝癌4例。两组患者性别、年龄及恶性肿瘤病因分类比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均给予综合治疗，主要包括胃肠减压，抗生素药物治疗，吸氧给予呼吸支持，维持体液及酸碱平衡。在此基础上，对照组患者给予肠外营养支持治疗，通过患者的上腔静脉置管后，给予营养液（葡萄糖、氨基酸、微量元素、维生素等）进行治疗。观察组患者给予肠外联合肠内营养支持治疗，在对照组营养治疗基础上，置管进行肠内营养支持，即将鼻肠管插入胃腔，在胃镜直视下将其送入十二指肠降段，使营养管的前端呈现螺旋状后，以确定在十二指肠降段内，此时表明置管成功，滴注营养液，主要是易被肠道吸收的物质（葡萄糖、盐水、牛奶等），速度为25～75 mL/h。

1.3 观察指标

①对两组患者PTCD术前、术后10 d谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）水平进行测定，采用西门子（ADVIA2400）全自动生化分析仪检测。②对两组患者PTCD术前、术后10 d的总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）和胆汁酸（TBA）水平进行测定，采用西门子（ADVIA2400）全自动生化分析仪检测。③对两组患者PTCD术前、术后10 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM水平进行测定，采用西门子（ADVIA2400）全自动生化分析仪、美国贝克曼库尔特流式细胞仪进行检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后ALT、AST、ALP和GGT比较

治疗前，两组患者ALT、AST、ALP和GGT水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，对照组患者ALT、AST、ALP和GGT水平均较治疗前明显降低（P < 0.05）；治疗后，观察组患者ALT、AST、ALP和GGT水平较治疗前和对照组明显降低（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后TBIL、DBIL和TBA比较

治疗前，两组患者TBIL、DBIL和TBA水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，对照组患者TBIL、DBIL和TBA水平均较治疗前明显降低（P < 0.05）；治疗后，觀察组患者TBIL、DBIL和TBA水平较治疗前和对照组明显降低（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比较

治疗前，两组患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，对照组患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均较治疗前明显升高（P < 0.05）；治疗后，观察组患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均较治疗前和对照组明显升高（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后IgA、IgG和IgM水平比较

治疗前，两组患者IgA、IgG和IgM水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，对照组患者IgA、IgG和IgM水平均较治疗前明显升高（P < 0.05）；治疗后，观察组患者IgA、IgG和IgM水平均较治疗前和对照组明显升高（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸的主要危害是在疾病进展过程中会出现全身多个器官的功能损害，特别是对于肝脏损害最为严重。因此，若不进行及时有效的治疗，肝脏功能的损伤又会进一步使免疫球蛋白分泌减少，淋巴细胞分化增殖也会受到一定的限制，从而使机体处于一个较低的免疫状态，又会反过来加重肝损伤，造成恶性循环，给患者的健康带来极大损害[7-11]。因此，及时有效地解除胆管梗阻，可明显缓解肝脏的损伤，改善肝功能指标，提高免疫功能。在恶性梗阻性黄疸患者进行治疗后，及时给予营养治疗显得尤为重要。目前，营养支持治疗主要分为肠内、肠外营养支持，两种治疗方案给予营养物质的途径不同，肠内营养支持是通过胃肠道途径，而肠外营养支持是通过静脉途径[12-14]。虽然全胃肠外营养支持是目前的主要治疗方案，优点在于明显改善患者的预后，缺点在于长期应用会出现一系列的并发症，如导管感染、肠道黏膜受损萎缩、代谢紊乱等[15-18]。早期肠内营养支持则是向肠黏膜直接提供相关的营养物质，降低了胰液分泌和炎症介质释放，可在一定程度上提高患者的免疫功能。优点在于有效维持患者胃肠道黏膜的屏障功能，保证肝脏的血流量增加，提高患者的正常代谢功能及修复能力，改善免疫功能[19-20]。

本研究中，肠外联合肠内营养支持治疗后，恶性梗阻性黄疸患者的ALT、AST、ALP和GGT水平较治疗前和肠外营养支持治疗的患者明显降低，说明肠内营养支持治疗可明显改善恶性梗阻性黄疸患者的肝功能，降低肝脏损伤。肠外联合肠内营养支持治疗后，恶性梗阻性黄疸患者的TBIL、DBIL和TBA水平较治疗前和肠外营养支持治疗的患者明显降低，说明肠内营养支持治疗可明显降低肝脏损伤。肠外联合肠内营养治疗后，恶性梗阻性黄疸患者的CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均较治疗前和肠外营养支持治疗的患者明显提高，IgA、IgG和IgM水平均较治疗前和肠外营养支持治疗的患者明显提高，说明肠外联合肠内营养支持治疗可明显提高恶性梗阻性黄疸患者的免疫功能，增强免疫力，减少感染。

综上所述，肠外联合肠内营养支持治疗可明显改善恶性梗阻性黄疸患者PTCD术后肝功能，提高免疫功能。

[参考文献]

[1] 王文君，于聪慧，杨荣华，等.恶性梗阻性黄疸手术治疗研究进展[J].现代生物医学进展，2016，16（14）：2797-2800.

[2] 夏兴阳，徐克.恶性梗阻性黄疸临床治疗方法的研究进展[J].中国介入影像与治疗学，2014，11（5）：332-334.

[3] Moole H，Bechtold M，Puli SR. Efficacy of preoperative biliary drainage in malignant obstructive jaundice：a meta-analysis and systematic review [J]. World J Surg Oncol，2016，14（1）：182. doi： 10.1186/s12957-016-0933-2.

[4] Rodrigues-Pinto E，Grimm IS，Baron TH. Novel approach to recanalizing an occluded cystic duct after cholecystoduodenostomy by lumen-apposing metal mesh stent for malignant obstructive jaundice [J]. Gastrointest Endosc，2016，83（6）：1286-1287. doi：10.1016/j.gie.2015.11.044.

[5] 于海鹏，郭志.恶性梗阻性黄疸合并感染病原学研究现状[J].中华介入放射学电子杂志，2013，1（2）：140-141.

[6] 王华，汪涛，刘炼炼，等.梗阻性黄疸患者术后早期肠内肠外营养支持治疗体会[J].中国全科医学，2011，14（12）：4197-4199.

[7] 夏兴阳，邵海波，徐克.肝门部胆管癌介入术后支架再狭窄36例的原因分析及处理[J].介入放射学杂志，2014， 23（7）：597-600.

[8] Shao JH，Fang HX，Li GW，et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage and stenting for malignant obstructive jaundice：a report of two cases [J]. Exp Ther Med，2015， 10（4）：1503-1506. doi：10.3892/etm.2015.2701.

[9] Xu C，Huang XE，Wang SX，et al. Comparison of infection between internal-external and external percutaneous transhepatic biliary drainage in treating patients with malignant obstructive jaundice [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2015， 16（6）：2543-2546.

[10] 田虎，李杰，徐宗珍，等.惡性梗阻性黄疸患者短期肠外营养支持的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志，2010，17（21）：1774-1777.

[11] 杨盛华，张诚华，杜凌红.恶性梗阻性黄疸患者经皮经肝穿刺胆管引流术后不同营养支持与免疫功能的相关性分析[J].临床肝胆病杂志，2014，30（11）：1148-1152.

[12] 王晓鹏，马云涛，车杨洪，等.经皮经肝胆管引流术联合异甘草酸镁治疗恶性梗阻性黄疸患者肝功能损伤的疗效观察[J].中国微创外科杂志，2014，14（7）：580-582.

[13] Xu C，Lv PH，Huang XE，et al. Internal-external percutaneous transhepatic biliary drainage for patients with malignant obstructive jaundice [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（21）：9391-9394.

[14] Aswad MG，Dennison AR，Neal CP，et al. Biliary stenting for benign and malignant obstructive jaundice：safe use of extended stent-change intervals [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24（4）：385-390. doi： 10.1097/SLE.0b013e3182a50e59.

[15] 蒋殿虎，温浩茂，朱文雁，等.超声引导下经皮经肝胆管置管引流术对恶性梗阻性黄疸声引导下经皮经肝胆管置管引流术对恶性梗阻性黄疸的治疗效果[J].分子影像学杂志，2016，39（3）：218-220.

[16] 满都胡.肝胆手术患者围手术期营养支持治疗的临床效果观察[J].转化医学电子杂志，2015，2（11）：52-53.

[17] 王倩，陈之强，王琼琦.45例经皮经肝胆道支架植入治疗恶性梗阻性黄疸的观察及护理[J].全科护理，2016， 14（8）：801-803.

[18] Zhang GY，Li WT，Peng WJ，et al. Clinical outcomes and prediction of survival following percutaneous biliary drainage for malignant obstructive jaundice [J]. Oncol Lett，2014，7（4）：1185-1190. doi： 10.3892/ol.2014.1860.

[19] 宋希春，王晓雪.围术期肠内营养的应用及进展[J].转化医学电子杂志，2014，1（4）：148-150.

[20] 刘剑.不同营养方式在恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿刺胆管引流术后免疫功能恢复程度中的效果比较[J].中国当代医药，2015，22（3）：52-54.

（收稿日期：2017-07-12 本文编辑：李亚聪）