胃肠道不常见病变的CT诊断及鉴别

【中图分类号】R722.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0562-02

胃肠道疾病的CT检查，既有明显的优势，又有明显的不足。其显示病变全貌，周围器官改变，指导手术治疗观察疗效 作用，逐步成为临床不可缺的手段，但其病变异病同影现象较多，不易鉴别。现就我们近来临床CT诊断工作中遇到的少见胃肠道病变，及有鉴别意义的相关病变，作一介绍。

一、胃肠道间质瘤

（一）病例介绍：

病例1，男性，68岁，无明显诱因左上腹困痛不适2月，不伴返酸、恶心、呕吐，当地B超：左后腹肿物。

手术：胃底体小弯侧外生性肿物约10×10×10cm，侵及脾上极，左侧膈肌，左肾上腺。病理：恶性间质瘤。

病例2，女性，44岁，左上腹饱胀5月余，伴间断全身不适、无力，无恶心、呕吐及消化不良，无黑便。全消化道造影：十二指肠曲扩大，胃小弯移位，考虑腹腔占位性病变。

手术：胃后小网膜囊处实性占位，20×15×12cm，质硬，表面光，有蒂与小网膜相连，压迫胃体部，胃壁完好，断蒂结扎后顺利取出，周围未见淋巴结肿大。病理：胃小弯小网膜间质瘤（考虑腹腔间质瘤）

病例3，男性，61岁。食欲不振伴体重下降1年余，加重1-2个月。查：左下腹可极8×8 cm，质硬中等肿物，活动，压痛（+）。手术：剖腹探查，见肿瘤位于距Treiz韧带15.0cm空肠系膜侧，约10.0×7.0×5.0cm大小，连界清，周围脏器及腹腔未见转移灶。

病理：（空肠）间质瘤（低度恶性）

免疫组化：CD117（-），CD34（++），CD68（-），5MA（-）

病例4，男性，40岁。便血4天，伴头晕心悸一天。查：贫血貌，腹软，未触及肿块，无压痛及反跳痛。RBC2.89×1012/L，HGB：85g/1。B超示右脐周可见一低回声区。肠系膜上动脉造影：右中腹局部见异常实质期染色，由空肠动脉分支供血，全消化道造影及肠镜，未见器质性病变，ECT示左下腹高血供团块影。

手术：距Treize 韧带75cm处有一肿物位于肠壁外，约10×6×4cm3，分叶状，与周围无粘连，邻近脏器均未见异常，肿瘤处空肠切除，切开标本见有一约0.5cm溃疡突向肠腔

病理：（空肠）低度恶性胃肠道间质瘤，免疫组化：CD117（++），CD34（-），M（-）Vimentin（++）。

病例5，下腹腹痛七月余，加重半月，无消化道梗阻症状。B超：腹腔巨大不均质包块。

手术：肿瘤约30×20×10cm，表面见曲张静脉，包膜完整，质梗中等，个别部位有囊性感，侵及空肠，横结肠。

病理：恶性间质瘤（中度恶性）CD117（+），CD68（+），VF Vimentin（-）。

临床表现：多见于中老年人，临床可出现阵发性腹痛、呕吐或消化道出血症状，有时可触及腹部肿块，当肿瘤较大时可引起梗阻。

影像表现：

A、CT表现：具有一定的特征性：①不规则的外生为主肿块，境界较清楚，密度中等，②肿块内可见坏死、囊变形成的多灶性低密度区，多发溃疡或有窦道样改变，与管腔相通后可妯现造影剂和/或气体影，③邻近胃肠壁无明显增厚，④胃肠壁缺失，范围较大，沿小肠长轴发展的偏侧性肠腔狭窄，⑤邻近肠曲移位。⑥腔内肿块可使局位肠腔增宽，⑦增强扫描有明显不均一强化或边缘强化。

B、其它表现：

X线表现：分为壁间型、腔外型和腔内外生长型（哑铃型），可表现为球形或半球形充盈缺损、“桥型皱襞”、龛影，胃壁不同程度的外压改变，胃内肿块以及胃轮廓线以外的软组织肿块影，不同程度的黏膜展平消失，肠腔偏心性狭窄。

血管造影：关于胃肠道间质瘤血管造影的检查表现具体报告缺乏。胃肠道DSA对病灶隐匿，尤其是有活动性出血的患者，仍不失其重要诊治价值。

（二）鉴别诊断

1常见鉴别疾病：

①胃肠癌肿：胃肠壁多为不规则增厚，而非外生性肿块或/和伴胃肠壁缺乏；肠腔向心性狭窄为主，少见偏心性狭窄，粘膜破坏中断更多见；轮廓内溃疡多见，而与腔外肿块相通的深窦道少见。②淋巴瘤：胃肠道淋巴瘤主要沿粘膜下弥漫浸润，较少向浆膜外浸润，造成胃肠道壁弥漫、较重、相对均匀的增厚，外缘光整而清晰，小肠壁的广泛增厚呈“夹心面包”样改变和/或肠腔呈动脉瘤样扩张较具特征性；局部浸润或表面侵犯时造成胃肠壁内缘的结节、肿块或溃疡，表现为内缘的不规则，分叶状，充盈缺损或大溃疡，周围易见肿大淋巴结，而胃肠道间质瘤外生为主的肿块，邻近肠壁无增厚表现，内外缘表现均与淋巴瘤不同，且密度不均匀坏死，表面溃疡及窦道形成，肠腔偏心性狭窄亦与淋巴瘤不同。

③平滑肌类肿瘤：可有与间质瘤相似表现，鉴别诊断有时较困难。鉴于间质瘤占胃肠道间叶源性肿瘤多数，其特征性表现仍可提示间质瘤的诊断。

2少见鉴别疾病：

我们在工作中遇见两例易与胃肠道间质瘤混淆病变。

①左肾上腺囊肿与胃后壁间质瘤：

二者相同之处均为胃后壁不规则软组织肿物。二者鉴别关键在于定位，胃间质瘤定位主要征象为胃壁消失，肿物腔内外生长，仅见线状强化完好的粘膜皱襞，造影见小弯侧外压性肿物并有窦道与胃腔相通，位于脾血管前方，左肾上腺肿物虽同样紧邻胃后壁，但胃壁全层完整，增强后与肿物分界清楚，肿物大部位于胰后及脾血管后。

②肠间脓肿与小肠间质瘤：

二者部位、密度、形态相似，鉴别点：肠间脓肿边缘欠完整，其中有脓液及气泡，邻近有索条，模糊影等炎性改变，临床及影像有急性肠梗阻表现（手术证实）。以及发热，血象增高；小肠间质瘤一般不易引起肠道梗阻，血象增高，CT表现边缘较光整，无模糊影及点、索条状改变。

二、胃肠道淋巴瘤

（一）病例介绍：

病例1女性，62岁。间断上腹不适近2年，加重2月，伴夜间疼痛。B超：脂肪肝，腹腔肝门区多发低回声团块——考虑淋巴结增大。

胃镜：胃窦交界处3×4cm溃疡型肿物。

手术：胃小弯有约5×4cm大小肿物，后壁与胰腺相连，胰头后及肝十二指肠淋巴结肿大、融合；幽门及十二脂肠受侵。病理：小圆细胞恶性肿瘤，考虑淋巴瘤。

病例2男性，38岁。餐后饱胀不适10月，加重10天，伴体重减轻，WBC3.8×109/L，RBC3.48×1012/L。B超：副脾；腹腔淋巴结肿大（胰头后方可及1.5cm低回声区）。胃镜：胃窦不规则形深溃疡形成，约4×6cm，边缘隆起。

手术：胃窦近幽门管3×5cm肿块，侵及胃壁全层，与胰头粘连，肝十二指肠韧带，贲门侧、胰头、腹腔干多个淋巴结肿大，行胃根治术。

病理：非霍奇金B细胞恶性淋马瘤，侵及肌层。

病例3女性，48岁。间断性上腹痛6年，伴腹胀，发作不规律，近一月腹痛加重。查体：右腋下及右耳后有直径1cm肿大淋巴结，3-5个。上消化道造影：胃窦癌（溃疡型）。

手术：术中见胃窦部溃疡占位，大小约5×4cm，疑周边淋巴结转移，行胃大部切除及淋巴结广泛清扫。

病理：（胃窦）大B细胞淋巴瘤，免疫组化标记，LCA（+），CD20（+），Vim（+），EMA（-），CD45R。（-）。

术后诊断为NHL，经化疗后，病情稳定。

病例4女性，57岁。间断右下腹痛4月余，右下腹压痛（+）。便常规（-），血常规：HB下隆。B超：右下腹低回声包块，切面假肾形，考虑肠道肿瘤。

手术：回盲部有一约10×8×6cm肿物，侵及末端回肠，回盲部，肿物与大网膜无粘连。

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（二）评述：

CT表现：①明显的胃壁增厚，厚度大于1cm，病变范围广，可以是窦部、胃底和体部，也可以是全胃，一般均超过胃壁周长的一半。②突入胃腔的球形或息肉样病变较少见，呈软组织肿块。有时多大胃窦部见增厚的胃壁内单个溃疡形成。③胃壁外轮廓大部分光整，周围脂肪间隙多清楚。④胃壁外缘可不光整，呈波浪状或分叶状，可以发生溃疡，发生率为25-68%。深溃疡常发于息肉样病变。⑤增强扫描常呈一致性增强，但强化程度较胃癌低。⑥继发性胃淋巴瘤还可发现肠系膜和（或）后腹膜淋巴结肿大，肝脾肿大等改变。

小肠淋巴瘤：

1、临床概要：小肠恶性淋巴瘤主要来源于粘膜下淋巴组织，以非霍奇金病最常见。发病部位以回肠末端最多，其次为空肠，十二指肠最少。发病年龄较轻，以青壮年最多，男性多于女性。主要症状为腹痛。

2、CT表现：①小肠肠壁增厚或肠腔内肿块呈软组织密度影，轮廓光整，分界清。②肠管扩张，肿瘤浸润破坏肠壁内神经丛可致肠腔增宽，直径>4.0cm。③向表现侵犯时可形成溃疡，最多的是在巨大肿瘤的表面有多发表浅溃疡。④肿瘤内较少出现坏死和出血。⑤肿瘤在肠壁的浸润可造成肠管蠕动失常，引起肠套叠，出现特征性的分层状、环状包块。

本组胃窦体淋巴瘤3例，均为溃疡型，仍伴邻近胃壁符合上述特点的增厚，并见中层密度较低；周围均有淋巴结不同程度的增大，1例侵犯十二指肠，回盲部（末段回肠为主）淋巴瘤1例，除肠壁增厚的上述特点外，见局部呈肿块状突向肠腔，周围见多数小淋巴结影及索条影。