148例腹腔镜辅助下胃癌根治术配合体会

【摘 要】目的：总结腹腔镜辅助下胃癌根治术的手术配合方法，提高手术配合质量。方法： 针对腹腔镜辅助胃癌根治术的配合进行分析，行D2淋巴结清扫142例， B1式胃肠吻合96例，B2式46例。结果：148例手术患者完成142例，6例中转开腹，术后效果良好。结论：熟练掌握腹腔镜相关设备器械功能，熟悉手术操作步骤，手术中护士、麻醉医师、手术医师的密切配合保证手术的顺利进行。

【关键词】腹腔镜；胃癌根治术；手术配合

随着微创外科的发展，腹腔镜手术已经越来越广泛应用于临床。腹腔镜胃癌手术具有减少患者疼痛，术后恢复快、住院时间短、腹壁疤痕小以及切口感染和肺部并发症少等优点[1]。为快速准确配合手术的顺利开展，提高腹腔镜手术护理水平，保证患者安全，现就我院2007年7月至2012年12月进行的148例腹腔镜辅助下胃癌根治术的配合进行总结。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 本组148例患者均为胃恶性肿瘤。男98例，女50例，37～78岁，平均58岁。所有患者术前均常规行上消化道钡餐检查、胃镜检查以明确病变性质，肿瘤位于胃角78例，胃体下部29例，胃窦部41例，均行根治性远端胃大部切除术（D2淋巴结清扫），其中行Billroth Ⅰ吻合96例，BillrothⅡ46例。142例在腹腔镜下完成手术，6例因肿瘤浸润胰腺或肝十二指肠周围淋巴结融合固定而中转行姑息性手术。手术时间90～150min，出血80—150ml.

1.2手术方法 于脐下方刺入气腹针，置入Trocar，探查腹腔。以超声刀离断大网膜进入小网膜腔，游离至结肠肝曲并剥除结肠系膜前叶；切断胃网膜右静脉，脉络化胃网膜右动脉，于其根部结扎切断，清扫No.4、6、14组淋巴结；沿肝门部剪开肝十二指肠韧带被膜，切断胃右动脉，清扫No.5、8、12组淋巴结；上翻大网膜并挑起胃体，切断胃左动静脉并清扫No.7、9、11组淋巴结；沿肝下缘游离小网膜至贲门右，以超声刀向远端裸化食道下段、贲门及胃小弯侧至癌肿上缘，清扫No.1、3组淋巴结；继续游离切断胃网膜左血管及胃短、胃后血管，裸化大弯侧至预定切除位置。此时所有游离及淋巴清扫结束，上腹正中做5-7cm切口并妥善保护，胃提出体外行BⅠ或BⅡ式吻合并切除标本，完成手术。

2 术前准备

2.1器械物品准备

2.1.1设备准备 电视腹腔镜系统1套（带录像和图像存储设备），二氧化碳气腹装置1套，超声刀1套，电刀，吸引器

2.1.2手术器械及物品准备 腹腔镜手术基本器械（30度镜头，气腹针、10mm穿刺针2支、5mm穿刺针2支、无损伤分离钳3、冲洗吸引装置1套、分离剪1把、、弯分离钳1）腹腔镜胃肠专用器械包，荷包钳，普通闭合器，弯形管状吻合器，腔镜用切割闭合器， 5mm超声刀各种型号钛夹钳及夹子，Hemolok钳及夹子，3L无菌保护套，12mm一次性穿刺针，腹腔引流管。

2.2.术前访视 术前1天巡回护士访视患者。首先阅读病历，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能，有无其他合并症，查对化验单。与患者交谈，进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求。介绍手术过程及腹腔镜手术的优点，以增加患者安全感减轻手术恐惧心理，嘱其积极配合病房护士做好术前准备能正确对待手术。了解各相关手术者的手术配合要求及术中可能进行的特殊处理。

3 术中配合

3.1巡回护士配合

3.1.1接患者入手术室，按手术安全核查表认真核对病人，落实术前准备情况，做好心理护理，清点病室带来的物品。

3.1.2右侧前臂20#留置针输液，协助麻醉师局麻下经颈部肌间沟行颈内静脉穿刺置管达上腔静脉，供术中输液及监测中心静脉压，施气管内插管静脉全身麻醉。给病人双眼涂上眼膏或贴眼部保护罩，留置导尿，粘贴负极板，妥善固定病人四肢及各类管道导线。

3.1.3将病人摆好手术体位，即两腿外展45°平卧位，右上肢外展，左上肢并拢，棉垫置于骶尾与腘窝处，用约束带固定好双下肢及上肢。

3.1.4合理放置各种仪器、设备。腹腔显示系统、气腹机及CO2筒置于病人左上方，超声刀放于左侧，电刀放于右侧，主刀医师站于左侧，第一助手站于右侧，扶镜助手站在病人两腿之间，无菌器械台放于病人右下方，另一监视器应正放于病人头顶。

3.1.5消毒铺巾后，接过台上递下的光导纤维、气腹管、冲洗吸引管、超声刀线，分别连接到相应的仪器上，接通电源，调节到各所需功率，完整正确的填写手术护理记录单。根据手术需要及时调节手术体位，提前准备好标本袋，并认真填写标本标签，接标本后与术者、洗手护士核对标本的名称、部位、数量，及时联系送冰冻标本。手术结束后待病人麻醉清醒，病情平稳后护送病人回病房，与病房护士做好交接班。

3.2.器械护士配合

3.2.1器械护士手术当日提前20min上台，认真检查腔镜器械的完整性，将各种用物按使用先后顺序摆放好。与巡回护士共同清点物品。采用无触摸技术保护套隔离镜头线、冷光源线，连接超声刀（依手术者习惯将超声刀调至手控或脚踏状态），气腹管道、冲洗吸引管道并妥善固定， 确认各仪器设备正常工作。

3.2.2建立气腹。碘伏棉球消毒脐部，两把巾钳提起脐孔处皮肤，气腹针穿刺，确认入腹腔后充气，设置腹腔内压为12-14mmHg，流量为5L/min。

3.2.3 熟悉手術步骤，灵活主动地传递所需手术器械。11号刀在脐缘下1cm处行10mm切口为观察孔，置10mmTrocar ，递30度镜头，探查腹腔、盆腔、肝脏及肿瘤位置，确认手术方法。左侧腋前线肋缘下2 cm递12 mm Trocar，建立手术者主操作孔，此孔与脐连线中点递5 mm Trocar， 建立手术者辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下2 cm递5 mm Trocar，建立助手辅助操作孔，此孔与脐连线中点递10 mm Trocar，建立助手主操作孔。手术中术者右手握超声刀，左手持无损伤分离钳，助手持分离钳配合术者游离标本，分离大网膜、胃网膜左动静脉，第一对胃短血管，游离胃大弯，切除横结肠系膜前叶，裸化血管，递钛夹钳夹闭标本端，Hemolok钳夹夹闭体端，同时进行相应淋巴清扫，淋巴清扫时递弯分离钳取出淋巴组织，并认真标注。分离清扫完毕，取上腹正中长约5-7 cm，递切口保护套，腹腔外切除肿瘤，探查腹腔是否有出血点及钛夹夹装情况。准备圆形胃肠吻合器或直线切割器行胃空肠吻合。温热蒸馏水冲洗，放置腹腔引流管。同巡回护士共同清点用物，防止物品遗留体腔。

4 体会

4.1由于腹腔镜胃手术难度大，操作精细，要求我们有高度的责任心和娴熟的腹腔镜手术配合技能。因此进行手术配合的护士需经系统地学习与培训，能达到熟练的拆卸和安装腹腔镜手术器械及配件，保障每次传递的器械完整与准确。

4.2 麻醉诱导期面罩加压给氧时注意按压左上腹，以避免胃胀气影响手术操作，保证胃肠减压管通畅有效，根据术中要求及时调整胃管位置。

4.3巡回护士应根据手术不同阶段及时调整手术床，手术开始时手术床先调成头高脚低位，游离幽门时，右高左低位，使腹腔内肠管偏向对侧；游离脾、胃大弯时，左高右低位，同样使腹腔内肠管偏向对侧，利于暴露术野，便于术者操作，体位改变时需注意病人的病情变化。

4.4手术中需重视无瘤技术操作。术中加强CO2气腹的管理，采用有气体加温功能的气腹机，加温CO2气体到37度建立气腹，以降低肿瘤细胞的雾化状态，术中气腹压力14mmHg流量5L/min维持，降低肿瘤生长种植的可能[2]。手术中应随时检查穿刺套管的密封性并注意切口大小与套管相符。拔出穿刺套管时先放净腹腔内气体，避免“烟囱”效应。术中操作应遵循先非肿瘤区，后肿瘤区，有远及近的原则。腹部小切口时用灭菌无影灯手柄套剪去闭合侧保护切口，胃残端及肠断端用碘伏棉球擦拭。手术结束前用温热蒸馏水冲洗腹腔，关闭腹膜后用稀释10倍的碘伏液冲洗创面。腹腔内用的超声刀禁用于腹部小切口减少肿瘤种植的可能。

4.5为保证手术野的清晰，应备好碘伏纱布必要时擦拭镜头，备好清洁棒擦拭穿刺套管内腔，加温的CO2气体可以减少超声刀产生的雾气确保视野清晰。术中注意保护超声刀头，10-15min清洗一次，清洗时须将超声刀头完全张开，借助气流将焦痂物冲出，刀头勿碰盆壁，用湿纱布擦拭时应顺着超声刀头方向擦[3]。

4.6术中止血使用带金属线小纱条，随时注意清点，当填塞止血时，需明确纱条放置的部位，并告知巡回护士，防止遗留体腔。开辅助切口前应提醒医生将体内的小纱条全部取出。术中清扫淋巴组织多，洗手护士需与巡回护士准确标记淋巴分组，妥善保存。

参考文献：

[1] 余佩武， 王自強， 钱锋，等.腹腔镜辅助下胃癌根治术 71例临床报告[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（5）：401-403.

[2] 王丽霞，张燕文.无瘤技术在恶性肿瘤腹腔镜手术中的应用[J].护会字[2011]第001号：64-65.

[3] 魏革，刘苏君.手术室护理学[M].北京：148例腹腔镜辅助下胃癌根治术配合体会人民军医出版社，2002.102