腹腔镜联合胃镜术与开腹术治疗胃间质瘤对比研究

【摘要】 目的 比较腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除术与开腹胃间质瘤切除术的临床疗效，探讨双镜联合技术在胃间质瘤治疗中的应用价值。方法 选择双镜联合胃间质瘤切除术28例及同期开腹胃间质瘤切除术24例，分析两组临床和病理资料，对比两组手术安全性、术后恢复情况。结果 双镜联合手术组手术时间为（88.04±16.57） min，与开腹手术组的（91.25±12.18） min比较，差异无统计学意义（P>0.05）；双镜联合手术组术中失血量（62.14±27.33） ml，显著少于开腹手术组的（130.63±43.12 ml），差异有统计学意义（P<0.01）；术后进食时间和住院天数双镜联合手术组分别为（3.50±1.20） d、（9.43±1.79） d，显著短于开腹手术组的（5.42±1.18） d、（13.13±2.58） d（P<0.001）。双镜联合组随访5～50个月，中位随访时间30个月，开腹组随访6～55个月，中位随访时间32个月，均无复发或转移。结论 双镜联合胃间质瘤切除术安全、有效，是理想的微创术式，具有可行性。

【关键词】 胃间质瘤； 胃镜检查术； 腹腔镜手术； 开腹胃间质瘤切除术

Clinical comparitive study of endo-laparoscopic cooperative and open resection for gastrointestinal stromal tumors HAN Wei-feng,FEI Bo-jian,GAO Qi-zhong.The 4th Hospital of Wuxi,Wuxi 214062,China

【Abstract】 Objective To compare the result of endo-laparoscopic cooperative and open resection for gastric stromal tumors,and evaluate the feasibility of endo-laparoscopic cooperative resection.Methods A retrospective comparison was made between endo-laparoscopic cooperative (28 cases)and open(24 cases) resection for gastric gastrointestinal stromal tumor.The operation security,postoperative recovery and follow-up results of these patients were compared.Results The operation time of endo-laparoscopic cooperative group(88.04±16.57） min were similar to that in open resection group(91.25±12.18） min；the blood loss in endo-laparoscopic cooperative group(62.14±27.33) was markedly less than open resection group(130.63±43.12） ml;exhaust time and length of hospital stay after operation in endo-laparoscopic cooperative group were(3.50±1.20） days and(9.43±1.79） days respectively,which were significantly shorter than those in open resection group(5.42±1.18） days and(13.13±2.58） d days (P<0.001).Follow up observation was carried out in the endo-laparoscopic cooperative group for 5-50 months (median，30 months)，and in the open group for 6-55 months(median，32 months),respectively.During the periods，no recurence or metastasis was detected.Conclusion Endo-laparoscopic cooperative resection for gastrointestinal stromal tumors reveals safety and efficacy and it may be an ideal minimally invasive technique in patients with GISTs.

【Key words】 Gastric stromal tumors； Gastroscopy； Laparoscop； Operative

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胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GST)源于消化道的间叶组织，是一种具有潜在恶性生物学行为的肿瘤^［1］，可发生在消化道的任何部位，但最常发生于胃。对于未发生转移的间质瘤，大多数学者认为手术切除是首选的治疗方法 ^［2］。目前腹腔镜技术在胃间质瘤的手术治疗中已得到广泛应用。而腹腔镜联合胃镜手术，是对于胃间质瘤的最优选择。但其与传统开腹手术治疗GST是否具有优势，有待于积累临床资料后做进一步研究。2005年1月～2010年12月本院腹腔镜联合胃镜手术与传统开腹手术治疗胃间质瘤52例，本文重点分析胃镜在病灶定位中的价值，探讨双镜联合手术治疗胃间质瘤的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院收治胃间质瘤52例，根据手术方式不同分为（1）双镜联合组：即腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除术28例，男15例，女13例；平均年龄（53.32±9.10）岁；（2）开腹手术组：同期本院行常规开腹胃间质瘤手术24例，男13例，女11例；平均年龄（49.92±10.36）岁。辅助检查：术前均经CT检查排除有邻近脏器浸润及其他部位转移，同时均常规行超声内镜或纤维胃镜检查，以确定病灶位置、大小。两组在性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤浸润层次方面差异均无统计学意义 (P>0.05)。患者临床资料见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜联合胃镜GST切除术 患者全麻后取平卧分腿位，脐下缘穿刺10 mm Trocar，穿刺建立CO2气腹并作观察孔。剑突下、左肋缘锁骨中线偏外侧及右肋缘与右锁骨中线交叉点分别穿刺12 mm、5 mm及10 mm Trocar，作为操作孔，并依照肿瘤的大体部位微调操作孔。气腹压力12～13 mm Hg，从患者口腔插入纤维胃镜，同时行纤维胃镜引导下局部胃壁注射美蓝标记定位间质瘤，术中可根据肿瘤的具体位置决定具体手术方法。单纯腹腔镜下难以定位的病变、术中胃镜定位、切开范围依肿瘤位置而定。术前根据胃镜资料对肿瘤进行初步定位，并根据肿瘤的不同部位采取相应的手术方式。胃镜操作者和腹腔镜术者在胃腔内外配合默契，切除肿瘤后再胃镜下检查缝合部位，先以胃镜确定肿瘤位置，用超声刀分离肿瘤周围胃大小网膜或粘连，抓钳提起肿瘤所在胃壁。检查无明显出血后予以可吸收线缝合浆肌层创面，对胃全层切开病例行全层及浆肌层缝合。最后均经胃镜确认无出血及胃腔无狭窄后术毕。标本行冰冻病理组织检查。

1.2.2 开腹间质瘤切除术 麻醉方式同腹腔镜联合胃镜GST切除术。开腹切除术24例中，行胃楔形切除术20例，分别为胃体前壁、胃前壁靠近大弯侧、胃前壁靠近小弯侧、胃后壁、胃后壁靠近小弯侧患者。胃食管结合处附近间质瘤距贲门2 cm的3例患者，行近端胃大部切除术。胃窦部间质瘤其直径为6.5 cm的1例患者，行远端胃大部切除术。保证切缘距肿瘤2～3 cm。标本送冰冻及石蜡病理。术后常规行胃肠减压、补液营养支持，预防性应用抗生素2~3 d，肛门排气肠道功能恢复后可拔除胃肠减压管。

1.3 统计学处理 本组资料采用SAS 8.2统计软件行统计分析，正态分布计量资料用均数±标准差(x±s)表示，非正态分布计量资料用中位数表示，计量资料用t检验行组间比较，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 28例双镜联合胃间质瘤切除术均获成功，无缺血性坏死、胃潴留、下肢深静脉栓塞等并发症。双镜联合组平均手术时间为（88.04±16.57） min，开腹组为（91.25±12.18） min，两组比较差异无统计学意义（P=0.436）；双镜联合组术中失血量（62.14±27.33） ml，开腹组（130.63±43.12） ml，双镜联合组与开腹切除组比较差异有统计学意义（P<0.01）；开腹组1例肥胖患者术后出现切口脂肪液化，经积极换药治疗后痊愈。老年患者术后轻度肺部感染1例，经抗生素治疗后好转。双镜联合手术组术后进食时间和住院天数分别为（3.50±1.20） d、（9.43±1.79） d，均显著短于开腹手术组的（5.42±1.18） d、（13.13±2.58） d（P<0.001）。见表2。

2.2 病检结果 两组标本距肿瘤均达到2～3 cm，病理检查提示切缘均阴性，由黏膜下向腔内或浆膜面生长。肿瘤切除后送冰冻，镜下肿瘤细胞主要为梭形细胞，呈编织状排列。镜下未发现癌细胞，均为阴性且无淋巴结转移。根据间质瘤危险分级标准^［3］，两组肿瘤恶性潜能分级差异无统计学意义，见表3。

2.3 术后随访 两组患者术后通过门诊或电话随访。双镜联合组随访25例（89.29%），随访5～50个月，中位随访时间30个月；开腹组随访22例（91.67%），随访6～55个月，中位随访时间32个月，两组均无复发或转移病例，无死亡病例。

3 讨论

胃肠道间质瘤(GST) 是可发生于胃肠道及胃肠道以外的 c-Kit 阳性的间叶性肿瘤，是一种相对少见的胃肠道肿瘤。其中50%以上发生于胃，约占所有胃肿瘤的2%，胃间质瘤治疗的首选方法是手术切除。胃间质瘤的主要扩散途径是血行转移，较少发生淋巴结转移，因此术中一般无需淋巴结清扫^［2］。胃间质瘤的生物学特性，使腹腔镜微创手术优势得以极大的发挥和充分体现。无论是经腹腔镜切除或开腹切除胃间质瘤，手术治疗均需遵循以下原则：（1）肿瘤完整的包膜外切除；（2）最大限度保留正常胃壁组织；（3）最低程度的手术污染；（4）避免术后胃肠管道狭窄^［3］。小的内生为主的胃间质瘤，腹腔镜下肉眼或结合操作钳常难以定位。因此，术中对肿瘤尤其是较小病灶的精确定位是至关重要的，借此能确定恰当的切除范围，避免过多切除正常组织而影响吻合口通畅。本研究中，双镜联合手术组术中行纤维胃镜引导下局部胃壁注射美蓝标记定位间质瘤，明确肿块与贲门及幽门的距离，确定手术方式及切除范围。两组标本远近切缘距肿瘤均达到2～3 cm，病理检查提示切缘均阴性；术后均未发生腹腔感染、吻合口狭窄等并发症。

关于胃间质瘤手术适应证的选择仍有一定争议。2004年美国国家综合癌症网络( NCCN)及欧洲肿瘤医学学会(ESMO)建议腹腔镜仅适用于肿瘤体积小于2 cm的壁内间质瘤，即极低危患者^［4，5］。Mochizuki等^［6］对＜5 cm的胃间质瘤腹腔镜与开腹手术作了对比研究，两组肿瘤大小、手术时间差异均无统计学意义。国内外均有应用腹腔镜切除大于2 cm，甚至大于5 cm间质瘤的报道。多数研究显示开腹间质瘤切除与腹腔镜切除的死亡率、并发症发生率及病理学诊断等均无明显差异^［7～9］。本研究显示，双镜联合胃间质瘤切除28例均获成功，无中转开腹，肿瘤最大直径52 mm。双镜联合手术时间与传统开腹手术时间比较无差异( P>0.05 )，而术中出血量少，利用超声刀游离、显露胃大小弯有着方便、快捷及出血少等优点。术后进食时间早，术后住院时间短，且并发症亦未见增加，说明手术是安全的，这归功于腹腔镜手术切口小、创伤少等特点。两组患者术后短期随访均无复发或转移病例，说明双镜联合手术可达到与开腹手术同样的切除范围及疗效。

综上所述，胃镜在腹腔镜手术中具有肿瘤定位及协助操作的重要作用。双镜联合手术安全性及术后恢复情况方面优于传统开腹手术，短期随访无复发。因此双镜联合胃间质瘤切除术安全、有效，是较为理想的微创术式，具有可行性。

参 考 文 献

［1］ Miettinen M,Majidi M,Lasota J.Patholo and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumom(GISTs)：a review.Eur J Cancer,2002,38(Suppl 5):S39-S51.

［2］ Ponsaing LG,Hansen MB.Therapeutic procedures for submucosaltumors in the gastrointestinal tract.World J Gastroenterol,2007,28,13(24):3316-3322.

［3］ Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors：a consensus approach.Hum Pathol,2002,33:459-465.

［4］ Demetri GD，Blanke CD.NCCN Task Force Report.Optimal management of patients with gastrointestinal stromal tumors(GIST)：expansion and update of NCCN Clinical Guide lines.J Natl Comp Cancer Network，2004，2(Supp1)：S1-S26.

［5］ Blay J Y,Bonvalot S,Casali P,el a1.Consensus meeting for the management of gastrointe stinal stromal tumors.Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March 2004，under the auspices of ESM0.Ann Oncol,2005,16：566-578.

［6］ Mochizuki Y，Kodera Y，Fujiwara M,et al.Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach：initial experience.Surg Today,2006,36:341-347.

［7］ Choi SM,Kim MC,Jung GJ,et al.Laparoscopic wedge resection for gastric GIST：long-term follow-up results.Eur J Surg Oncol,2007,33(4):444-447.

［8］ Novitsky YW，Kercher KW，Sing RF，et al.Long-term out comes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinalstromal tumors.Ann Surg,2006, 243(6):738-745.

［9］ Lai IR,Lee WJ,Yu SC. Minimally invasive surgery for gastric stromal cell tumors:intermediate follow -up results.J Gastrointest Surg,2006, 10(4):563-566.

（收稿日期：2011-09-26）

（本文编辑：陈丹云）